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美国医生是怎么炼成的？（三）

发表于讨论求助 2023-05-10 14:56:27

接上回《第一年，干活，干活》

第二年，领导与教学

进入第二年，照样各科轮转，除了继续积累临床经验，若问R2和R1有什么不一样，那就是R2多了当小组领导和教学的任务。

从前面提到病房实习安排可以看出，每一个小组由一个高年级R2或者R3带领二到三名R1，在带习主治医师监督下，负责具体的医疗任务。就我的体会，这主治医师的参与程度因人而异，有多有少，有人看似放羊，只在上午查房时跟学生在一起，有人就像还在做R3，整天跟住院医师泡在一起。但主治医师要亲自写病历和逐日病程志，掌握对病人的诊断治疗过程。而高年级住院医师才象是小组核心。值班收病人，急诊室与R联系，告知病人的姓名年龄性别主要症状体征实验室及影像诊断结果及急诊室治疗经过，再由R分配转告R1收病人。病人如果有状况，多半由高年级医生与主治医师汇报接受指示。查房时R要熟悉每一个R1所管的病人，如果R1回答不了主治医师的问题，R应该能够补充。查房时主治医师的指示，讨论形成的治疗方案，由R1执行，但R也要予以关照，以免遗漏。所以，第二年的住院医师，需要学会从具体事务上后退半步，从稍微远些的角度看问题，才能事半功倍。

我在做R1的最后几个月，就注意观察R的工作。最让我犯怵的，一个是从急诊室接新病人，这些急诊室医生说话飞快，也不关心听电话的是谁，不会有重复。为此，我在做R1听R给我分配病人时，就有意识练习快速记录，在一页病历纸上养成一次写成病历的习惯，在听急诊室报告时，病历的一半已经形成，余下的部分在看过病人后几分钟就可以完成病历；另一个就是担心带R1。这个担心也证明是多余，因为这些R1素质都很好，我带的头两个R1，医学基础(step I) 和临床基础(step II)都考90分以上，有点小问题，你给他指出，都能虚心接受。R工作量更多，值班时R1最多收6个新病人，而R是12个，在VA和Oliver郡医院，还没有上限，听说最高纪录是一个夜班收了23个新病人。在VA情况不一样。VA那时已经病历电子化，如果太忙，R1和R分头看病人，互相在电脑上抄病历，是名副其实的天下病历一大抄。在太忙时刻，R要掌握情况，拿捏准病人病情轻重，合理调配人力，不能出现危重病人没人照顾的情况，及时与主治医师沟通，也要知道什么时候病人情况危重需要转ICU，与R1相比，责任很不一样，自然锻炼人。

教学：高年级住院医师对R1，开头几天还是有手把手教导过程。在病房工作的R1一般六点钟进病房先看一遍病人，了解头晚病情变化，拿到病人的生命体征数据，然后七点钟左右向R报告。现在变成R了，一方面从R1得到信息，一方面，也要回答R1的问题，有时需要一起看病人，准备向主治医师报告。我的许多操作，如中心静脉插管，动脉插管，气管插管等都是从R和fellow那里学到的，所以高年住院医师给我的印象比主治医师深的多，现在成了高年级，R1做不了的操作，插不进的中心静脉管，就得由你，或者由你想办法完成。记得在CCU时，一天徬晚，R1报告说需要中心静脉插管。我看那病人是一个大胖子，股静脉插管不容易，难怪R1不愿意碰，就叫了一个心脏科fellow帮忙，准备IJ(颈内静脉)插管，开始很顺利，但这引导线怎么弄都不往前走，fellow觉得不可理解，自己上来试试，他勉强把引导线插到预订长度，但又不能退出，一照X光片，发现引导线在里面打结。那天晚上，心脏科所有做介入的医生都来了，造影发现这人的I.J百分之百堵塞，难怪引导线不能前进，一直到下半夜三点，才在X光下取出这引导线。经过这次，经股静脉，锁骨下放中心静脉管都没有问题，但再也没敢试过插I.J中心静脉管。

R2和R3每年有一到两次讲课，题目自选，相当于讲大课，也开始要求轮流主持病案讨论和读书报告会。这些活动对R1是要求参与，而R则要自己选题组织会议，是不同层次的锻炼。那时，分子变异的胰岛素开始普遍用于临床，我在UCSF时，用基因工程改变了相当一部分胰岛素氨基酸来研究胰岛素-受体亲和力改变，却很少想到临床应用，让我对自己的科研判断力产生了很大疑问，再加上回访原实验室，发现很难跟上进展，做完住院医师后再回到基础科研的想法开始动摇。

也是在R1这一年，我通过临床医学(step III)考试，拿到加州卫生局颁发的行医执照。从理论上讲，已经不需要再受任何培训，而可以开业行医了。后来才知道，真有些开业医生没有做完三年的培训，也没有内科医生证书，照样行医。只是近年，，要求除了行医执照外，还要有内科或其他专业培训证书才能看他们的病人，这部分医生的生存空间会越来越成问题。看来美国对医生的要求也是根据市场需求和所能得到的医疗资源逐步提高的。

有了行医执照，就可以开始所谓“月光行动”。所谓“月光行动”就是在正式工作外另有一份兼职。目的当然是为了有额外收入。美国医学生从医学院毕业，为了学费，大都欠数以万计的债，我不欠债，但要养家糊口，而住院医师工资仅够一个人过日子，尽快能够赚钱是很现实的问题。对于住院医师，“月光行动”增加临床实践机会，尽早进入社会，进入医疗就业市场，有利于住院医师成长，所以，培训医院一般不介意。当然，这“月光行动”不能影响医院工作，这是医院有三令五申的。至于找什么样的工作则因人而异。我的一位朋友以后要专科intensive care，就选了一家医院的危重病房上夜班。有人去老人院，有人看urgent care。我经过一番比较，。一般来说犯人都比较年轻，应该是健康人，如果病人有外伤，比较重的先到县医院急诊室处理，再到医务室挂个号，轻伤一般就在医务室清创缝合。如果病人有疾病史，或者正在服药，，以免出事儿，甚至关出人命，政府要赔大钱。所以，狱医的责任不小但工作轻松，平均一个班十二个小时看4到5个病人，其他时间，上白班就看书，上夜班就睡觉，基本不影响第二天工作。当然，当医生在哪里都可能有意外，偶尔也有从上班忙到下班的时候。，所看的病人，所听到的故事，形形色色，无奇不有，足以另外写书。

R2有更多的时间出门诊。曾几何时，UCLA这些医院的住院医师三年后大部分都进入fellowship做专科医生培训。美国专科医生和普通内科医生比例曾经是一比一，现在已经是五比一，产生很多问题，是医疗费用上涨原因之一。到我做住院医师培训时风向大变，医院跟风，尽量增加门诊培训，要求每位住院医师都有固定上门诊的时间，方便自己的病人回来随访，学习做PCP，也就是基层医生。病人来源，一是住院病人中没有PCP的，在送出院时，争取收为自己的病人，一是门诊上的新病人。有些病人选医生是根据语言，有些病人来看我，是因为我讲中文。学习如何得到病人青睐不是一件容易的事，也不是三言两语说得清楚，有些东西可意会，难言传，所以，住院医师应该珍惜看老师在诊室如何待人接物，而且可以提任何问题的学习机会。

第三年, 会诊，找工作

R3与R2的不同，依我见，就是增加了担负内科会诊的任务。

R3除CCU或ICU轮转，内科病房外，还要负责外，妇产，神经内科，和精神科所请会诊，帮助处理有关内科问题。最常见是疑似心绞痛病例，也有呼吸困难，高血压危象，糖尿病血糖控制及并发症处理等。遇到有会诊，R3会先看病人并提出处理意见。如果有拿不准的情况要及时与主治医师联系，一般电话上汇报病情，讨论处理意见，但第二天主治医师要去看病人，写下正式会诊报告。

最常见的会诊是外科的术前会诊评价手术风险，帮助处理术前术后的内科情况。美国内科医生经典行医方式是病人和医生建立相对固定的医生病人关系，医生可以说是某人的私人医生，遇到不能处理的情况送专科会诊，当所谓守门员，如有必要，协调各专科，是所谓的协调员，如果病人需要住院，则是管病人的主治医师。这种模式历史悠久，优点明显：医生了解病人，医病关系比较容易处理，但也有缺点：医生毕竟不可能24小时跟着病人，有时发生紧急情况，医生不可能总是在场，也不经济，医生跑一趟医院的时间可以多看好几个病人。受市场的驱使，也因为医学越来越复杂，管住院病人和看门诊都足以让人全力以赴，这就催生了hospitalist这么一个新生事物。我第三年的选修包括hospitalist，对我后来的工作很有帮助。当年在UCSF我领教了美国科研领域的日新月异，而目睹和亲历hospitalist的诞生，更让我感受到美国人无处不在变革，随时随地讲究变通，永远追求标新立异，而且，他们很少把改革挂在口头上，但改革起来又是那么自然，那么随便，这是美国社会经济，乃至任何社会活动充满活力长盛不衰的精髓。

在国内，医生等级分明，上级医生对下级负有指导责任。在美国就是在住院医师阶段，这个从R1-R2-R3到主治医师等级分明，各负其责。住院医师也应该利用有人负责，有人指导这一点，大胆工作，大胆操作，尽量集累经验成才。为什么？因为美国住院医师培养的目标是是一旦培训结束，必须能够胜任主治医师工作。美国执业医师只有两个等级，住院医师和主治医师，一旦毕业，就是主治医师，业务上，再没有人是你的靠山。我们内科主任，住院医师培训的director在病房轮转时，医疗职称仍是主治医师，大大小小医院的主任是行政职位，没有出事不会找你的麻烦。如果临床上有拿不下来的问题怎么办？请专科医生会诊。

住院总(总住院医师)从R3高年住院医师中选拔。主要做两件事。一是当科主任管理住院医师培训的左右手，负责日常工作，如安排教学讲座等；再就是教学，特别是七到八点的早查房，几乎都是住院总主持的病案讨论，所以我对几任总住院医师印象深刻。住院总工资只比住院医师高一点，一年要少收入好几万，并不是每个人都愿意干，所得的是管理经验，和深植的人脉关系，为以后向医院管理方面发展打基础。

第三年临床工作基本上比较熟悉了，工作效率提高，那种不能按时下班的状况似乎一去不返，有时甚至想不通第一年最初几个月怎么会十个病人看到半夜。但业余时间要准备考Board，通过才能拿到内科的资格证书，所以仍然不敢放松。但更多的精力用在考虑下一步怎么走。

美国医院培养住院医师，主要不是为了自用。住院医师不是医院雇员，留校只不过是诸多选择之一。所以，进入第三年，找工作的问题提上议程。同学中大约三分之一的人决定进一步深造，进入各种各样的fellowship做专科培训。三分之一准备立即工作，另三分之一拿不定主意，或者准备休息一段时间再说。美国医学生从高中毕业，上四年大学本科，进医学院又四年，紧接着三年住院医师培训，要喘口气定定神是可以理解的。我原本是要进入UCLA内分泌科的，当一切都谈好以后，我犹豫起来，主要考虑一是年龄不饶人，一是觉得重新做三年内分泌似乎并不能增加多少学识，更重要的是发现内分泌专科的收入还不如普通内科高。于是，我把重点放在找工作上。

医院为R3举办各种讲座，介绍各种各样的就业机会，他们的优劣利弊，请来大医院人事主管，小诊所个体开业医生，猎头公司，医疗保险专家等各式人员来医院演讲答疑，公开说要让每一个愿意工作的都找到年薪上六位数的职位。对于我这样八十年代来自大陆的医生，习惯于国家包办一切，美国的医疗就业市场和就业环境实在是太复杂。也就是从这些讲座中，我对美国医疗就业市场及有关情况有了更多了解。一家叫做kaiser的医疗集团，其运作最靠近我们当年在大陆习惯的模式：只管看病，万事不操心。那一年，南加州没有Kaiser医院招人，我在北加州拿到几个做hospitalist的面试机会，这正好符合我太太想回到旧金山UCSF工作的愿望，我们最后选择落脚在核桃溪市。这是旧金山湾区一个小城市，学区好，很像当年面试Livington时的环境，有地铁直通旧金山市区，方便我太太去UCSF实验室工作，Kaiser给的起薪也比留在UCLA高出许多。接受这份工作意味着经过多年努力奔波，突然生活要变得安定下来，心里觉得有种说不出来的失落，很遗憾的是再不会回实验室工作了。 但有一件事我是一定要想办法试试的，那就是向国内同行推广介绍美国的住院医师培训办法。

1999年六月底，毕业的那一个周末，我一个人开车，带上简单的生活必须品，北上核桃溪，星期一开始在kaiser上班，同时抓紧时间准备考试。八月顺利通过内科证书考试，这三年住院医师培训就算是画上了句号。