2017年4月7日，重庆市医师协会首次围产医学医师分会研讨会暨疑难危重症病例分析讨论会在重庆市雾都宾馆召开。本次大会由重庆市医师协会主办，围产医学医师分会、重庆医科大学附属第一医院承办。大会主席由中国医师协会母胎医学专业委员会副主任委员、重庆市医师协会围产医师分会主任委员、重庆医科大学附属第一医院产科主任漆洪波教授担任。
作为本次会议的媒体报道，第一妇产将会全程为您文字和视频直播大会盛况，敬请关注。（点击文末阅读原文可进入视频直播页面）
漆洪波教授作为本次大会的主席，首先感谢了王谢桐院长和古航教授不远千里支持工作。他认为，所有的讲座都是为了回到临床，因此，本次会议所开展的以临床病例讨论为主是一个很好的形式，好的形式离不开大家的支持，希望各位能够积极参与到病例讨论中，能够办成互动性非常好的一次会议。最后他感谢会务组、参会人员以及各公司代表，祝大家生活愉快。
。他表示，随着生育政策的调整，临床医疗水平受到全社会广泛关注，优生优育是我们妇产儿科工作者的责任，也是广大群众的热烈期盼。重庆医师协会热切需要在座各位老师的支持和参与，以打造重庆医疗为己任，更好服务于医疗临床和人民健康，以更加优异的成绩回馈党和人民。
本次大会，摒弃原有的专家讲座模式，而是通过病例分享，组织在坐妇产科医生进行讨论，最后由专家进行点评的方式，将临床与理论相结合，加深对疾病的理解。
病例1:胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的诊治及远期预后评估
病例分享：
罗世福
来自大坪医院的赵锦宁副主任和罗世福医生分别分享了新生儿窒息和母胎输血综合征一例，并由王谢桐教授、古航教授参与讨论。
专家讨论：
王谢桐教授：临床上导致胎儿贫血原因太多，单凭正弦波不能判断母胎输血。检查是否存在胎母输血综合征可以通过kb实验和流式细胞仪等方式。母胎输血的量可以大可以小，通常输血量超过80ml比较少见，但是由于目前对母胎输血综合征的检测和认识局限，王教授建议大家还是应该密切关注。并且强调胎儿出现贫血才能考虑母胎输血的问题。
古航教授：
兴之所起，古航教授分享了自己对胎母输血综合征的见解。病因方面，目前绝大多数原因尚未清晰，可能是母胎屏障的破坏，其临床表现主要是三联征、胎动减少、胎心监护正弦波以及B超提示胎儿水肿等，但是不能单纯凭借正弦波判断母胎输血综合征。实验室诊断包括红细胞酸洗脱法（KB实验），并且该项试验必须在孩子娩出24h内抽母体血检测才有意义。此外，检测方式还包括流氏细胞仪，母血中甲胎蛋白检测及胎儿大脑中动脉多普勒检测等。治疗方面主要是通过宫内输血治疗和产后新生儿治疗，具体治疗方式要根据胎儿情况进行个体化处理。对于产科医生而言，胎母输血发生概率虽然低，但是不容忽视。
胎儿宫内窘迫是指胎儿急性或慢性缺氧危及其健康或者生命的情况。结合病例，李力教授简单介绍了急慢性缺氧病因。同时，也要认识到胎儿母体输血综合征的严重性。接下来，李教授还讲解了胎儿宫内窘迫治疗原则、新生儿窒息复苏原则，强调Apgar评分不是决定新生儿是否复苏的指标，应该根据新生儿出生后的情况进行决定。最后，胎儿窘迫和新生儿窒息是常见问题，也是医患纠纷的症结之一，因此李教授建议大家加强关注，越早关注对胎儿越好。
黄帅医生
重庆医科大学第一附属医院黄帅医生、李俊男教授分享了多胎妊娠相关病例。其中，李俊男教授分享病例引发了大家的热烈讨论。
专家讨论
古航教授：多胎妊娠的关键，要首先考虑是否是TTTS。
王谢桐教授：
针对李俊男教授的多胎妊娠，结合自己的临床经验，王教授认为在面对双绒三羊三胎减胎问题时，保一个比较稳妥。如果出现35岁以上3胎减胎，可以先做绒毛活检，确定是否存在染色体异常。对于胎儿定位，王教授还是建议根据胎盘位置进行判断。
专家述评
漆洪波教授：单绒毛双胎的问题，最重要的问题就是绒毛性的确定。如果不能确定，一定要按照单绒毛膜性来确定。另外，胎儿的标记很重要。最后，漆洪波教授介绍TTTS、TAPS、SGR的筛查和处理的指南推荐等。
第三军医大学第二附属医院陈正琼教授和各位分享了产科出血病例一则。针对病例，古航教授提出了产科大出血病人液体应该怎么部？补晶体还是补胶体以及输注量？所有休克都需要液体复苏吗等问题，引发了大家的热烈讨论。
李力教授：关键问题是稳定血色素
王谢桐教授：治疗产科出血首先要保证血制品的尽快到位。如果不能及时到位，应该进行止血治疗，反对大量的补液从而导致血液稀释，建议采用升压药。并且，针对产后出血，改善凝血功能和止血是最重要的。最后，王教授总结，产后出血一旦大于1500ml，要立刻进行手术。
漆洪波教授：所有的液体补充都应该和麻醉医生进行协商。
古航教授：产后出血补液，首选晶体，人工胶体越少越好 。如果血制品不能及时到位，可通过升压药将血压维持在在90/60mmhg , 建议首选去甲肾上腺素（用0.2-0.5mg/kg，以2-5ml／h速度滴注 ,配合50ml生理盐水或糖水），不建议使用多巴胺。最后，古航教授强调多学科的合作要以产科为领导。
目前，产科出血仍然是产妇死亡的第一杀手，为什么以及怎么办是目前我们必须面对的问题。为了严密管理产后出血，目前，对于产后出血的相关管理制度已经十分严格，但在制度的落实上还有一定的漏洞。那么应该如何改进呢？李真主任认为，要明确制度的执行主体是人，根据自己的身份及早、及时、规范处理产科出血。其次，对产科出血要进行准确的评估，按照实际情况判定是否需要转诊。定时对自己的病人进行讨论，达到产科出血不出现产妇死亡的终极目标。
在刘建教授和董晓静主任主持下分享了妊娠合并肝病一例。
古航教授：在古航教授的带领下，大家分析了病例可能的多种诊断，包括重症肝病，hellp综合征 ，胰腺疾病，凝血功能异常等。针对病例，需要完善的检查除了常规检查和妇产科检查，还应该包括肝炎标志物的检查，肿瘤标志物、血涂片、血氨、淀粉酶、血脂、孕妇自身免疫指标的检查等。接下来，古航教授和大家分享了swansea诊断标准，包括呕吐、腹痛、多尿／烦渴、脑病、胆红素升高（>14μmol／L）、低血糖（<4μmol／L）尿酸升高（>340μmol／L）以及白细胞增多等14向诊断标准。最后，古教授细致讲解了妊娠期急性脂肪肝和妊娠期合并重型肝炎鉴别诊断。
临床中，凝血机制异常的原因包括重症肝病、产后大出血等，该患者在检测肝功后，发现患者转氨酶并未偏高，而胆红素偏高，出现了酶胆分离的情况，因此，考虑病人可能是重症肝炎。刘主任还总结由于妊娠期间，肝脏承担巨大的负担，许多原因都有可能导致妊娠期肝病，虽然发病率低，但在诊断后，有合适治疗方法，其预后情况较好。最后，刘主任总结，面对此类疾病，诊断不是目的，主要的目的是培养各位妇产科医生对内外科急重症的处理思维，强调各位妇产科大夫也要具备内科医生的基础抢救水平。
周玮主任和大家分享了重度子痫前期一例。通过对病例的解读，引发了在座妇产科医生对该疾病是hellp综合征还是TTP的争议。
张华教授：单纯用hellp来解释这个病例不够完善，还应该考虑TTP的可能。TTP五联征包含严重血小板减少，溶血性贫血、神经系统异常（昏迷、嗜睡等）、肾功能损害（蛋白尿、血尿、尿素氮增高）、发热等，同时血压增高虽然不是典型表现，但是也可以存在于TTP中。并且产后72h后，血小板还在继续下降，通常hellp综合征经治疗后，血小板会稳定。因此，综合这些，单用hellp解释不是特别完善。
古航教授：如果是hellp，应该是脑出血导致昏迷，影像学资料会显示脑部的大面积出血，但是该疾病存在明显的神经系统损害，不是因为脑出血，因此，单纯诊断hellp可能不够完善。
张华教授
结合病例，张华教授讲解了TTP、HUS、HELLP、AFLP四个疾病的鉴别诊断，其中，对于TTP比较具有特异性的是adamst13检测。接下来，张华教授强调了产后高血压的重要性，其发病原因主要和分娩后血管舒张效应消失以及麻醉时外周血管扩张、大量补液、分娩后大量血压回到体循环等原因有关。治疗方面，产后高血压通过对症处理，往往预后较好。如果合并其他疾病，预后不好预估。最后，张华教授总结，临床上，对于妊娠期高血压、子痫前期、慢性高血压患者一定要引起重视，避免出现产后高血压。
王丹副教授和大家分享了一则妊娠合并免疫性疾病的疑难病例。
周玮主任：病人可能合并心衰、肺水肿等情况。
古航教授：患者d-2聚体的增高，提示该病人可能存在肺栓塞的可能性，同时，气急、心率增快也一定要考虑肺部栓塞。还可能存在羊水栓塞，可以进行血气分析，因此必须明确血气分析的指标。此外，还要注意狼疮合并肺动脉高压，诊断时应该注意其临床表现，和心脏彩超，关注是否存在肺动脉高压。最后，古航教授呼吁各位孕妇要关注免疫系统疾病。
以系统性红斑狼疮为例。其他免疫性疾病还包括干燥综合症，免疫性肾病、结缔组织病、强直性脊柱炎等。通过图片和图片，介绍了免疫系统疾病的典型表现。如果免疫性疾病合并有严重肺动脉高压、严重肾功能衰竭等是禁止怀孕的。若病情缓解6个月以上，或者CTX 、MTX 、 硫嘌呤停用6个月以上可以怀孕。接下来，王教授还对疾病的管理提出了看法，免疫性疾病患者一旦怀孕即为高危，严密监测妊娠期间各项指标。
会议全程，与会妇产科老师参与了病例的积极讨论，并提出了精彩的见解，连古航教授都不禁赞叹，高手在民间
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作者、排版 | CC
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