院长谈｜吴永忠：肺癌脑转移放疗技术的优化

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第一部分：院长谈｜吴永忠：肺癌脑转移放疗加治疗方案的优化

剂量分割模式

WBRT常用的剂量分割模式有4种，40Gy 20次，37.5Gy 15次，30Gy 10次，20Gy 5次。研究显示，不同剂量分割模式的疗效无统计学差异。

放射脑损伤

WBRT远期副反应包括大脑认知减退和小脑功能失调，根本原因可能在于海马体的损伤。研究显示，WBRT后，简易精神状态评价量表（MMSE）≤26分者比例随时间延长而增加，而且脑白质病发病率也逐渐升高。

2015年ASCO发布N0574研究，比较SRS加WBRT与SRS对脑损伤的情况。结果显示，联合治疗可以显著提高PFS，但不改善OS；联合治疗的脑损伤发生率明显提高。

脑功能保护

脑损伤的保护可通过脑功能保护药物，或海马保护WBRT（HA-WBRT）。

目前，保护性药物有用于治疗老年痴呆的药物盐酸美金刚胺。RTOG0614研究显示，WBRT同时口服盐酸美金刚胺可以减少脑功能损伤。

海马保护WBRT不对海马进行照射，一项研究评估了HA-WBRT疾病进展的风险，结果显示371例患者的1133个病灶，进行HA-WBRT后海马内无病灶，海马5mm内病灶占病灶数的3%。因此，不照射海马没有漏照风险。而且通过海马保护治疗，患者的生活治疗明显提高，脑损伤明显下降。

研究显示，TOMO与IMRT照射海马的剂量，TOMO平均为0.49Gy，最大为12.8 Gy，IMRT平均为0.73 Gy，最大为15.3 Gy。TOMO剂量较低，对海马损伤较低，而且对正常组织损伤较低。一项研究对比了快速旋转调强、IMRT与TOMO，结果显示快速旋转调强的治疗时间最短，TOMO均匀性指数最好，海马平均剂量最低。吴教授表示，TOMO可以对多个部位进行同步治疗，对不规则部位的剂量控制好。

NCT02360215研究比较盐酸美金刚胺联合WBRT与盐酸美金刚胺联合HA-WBRT，主要终点是放疗后神经认知功能减退时间。研究是为了验证药物保护与海马保护WBRT的联合能否进一步减少脑损伤，目前研究正在进行中。

对于肺癌脑转移的治疗，放疗时，如果患者是寡转移则建议做SRS；如果进行WBRT，则优先考虑HA-WBRT，做HA-WBRT优先选TOMO，然后是快速旋转调强。

放疗联合化疗时，对于非鳞癌NSCLC，化疗优先选择培美曲塞加顺铂。

放疗联合分子靶向治疗，针对不同靶点的优化方案不同。针对EGFR，一代药优选厄洛替尼，三代药物优选AZD9291、AZD3759。针对ALK重排，优选二代阿雷替尼。关于放疗与靶向的顺序，优选先放疗后靶向。

放疗与免疫治疗的联合还没有很好的结论，如果患者条件允许，则考虑Pembrolizumab。

未来肺癌脑转移患者会越来越多，治疗方法和药物很多，治疗中合理应用，采用更优化方案。

（完）

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