曾春雨：把握胸痛中心救治关键时间节点，合理应用β受体阻滞剂

胸痛中心与以往的科室间合作有本质区别。胸痛中心可以说类似消防队的作用，实现突发事件和调度的无缝连接。在胸痛中心建设之前，许多医院都开通了绿色通道，但绿色通道仅仅是为患者提供了便捷服务，在响应时间、科室协作方面并没有具体要求。胸痛中心要求中心医院不论白天、夜晚或节假日，都有值班人员处于准备状态，不能出现无人应答的情况。此外，胸痛中心不仅对院内合作进行规范，对救治网络范围内的120及基层医院同样提出了建设要求。从首次接触到胸痛患者，要求120或基层医院立即完成相关检查，上传检查结果，形成基本判断，实现上下联动；中心医院在接到信息之后，导管室立马做好相应准备。胸痛中心在接触时间、合作机制、信息传输及诊疗规范方面均作出了较高的要求，对提高救治率、改善患者预后、增加生存率有显著获益。

首先，ACS发作后，心肌的供氧和需氧之间处于失衡状态。心肌缺血导致供氧不足，但耗氧仍在继续。而且发病时患者处于焦虑、紧张状态，更加重了缺氧表现。但供血、供氧在短时间内无法迅速改善，而β受体阻滞剂可以减少心肌耗氧量，实现供氧和需氧的平衡；其次，ACS极易伴发心律失常，而β受体阻滞剂对各类心律失常都有较好的预防作用；最后，β受体阻滞剂用的越早，对心脏重构、手术的安全性及远期疗效都有良好的效果。β受体阻滞剂对于ACS患者，在没有禁忌证的情况下，是必须使用的，而且应尽早应用，直到达到最大量或最大耐受剂量。

造成这种现象的原因可分为3个层面。1. 国家政策层面。我国是发展中国家，经济发展水平差异较大，部分地区β受体阻滞剂，尤其是长效缓释型β受体阻滞剂并未纳入医保范围，造成患者负担较重；2. 医师层面。部分医师对β受体阻滞剂认识欠缺，对疾病的发生原因考虑不周，过度担心药物的副作用，而造成使用不足。很多情况下，传导阻滞、心功能不全是由心肌缺血引起的，不用β受体阻滞剂反倒增加或加重这些情况的发生。医师在自身认识不足的情况下，对患者的教育自然不够；3. 患者层面。很多患者对药物治疗认识不足，认为只有在症状发作时才需服药，常在症状缓解后自行停药，这同时也涉及到医师对患者的教育不足。

首先，β受体阻滞剂在ACS早期应用的原则是越早越好，这里涉及到两个时间节点。第一个是首次医疗接触时，医师要迅速对患者进行判断，是否需要使用β受体阻滞剂，通过心率、血压、心电图、心功能等判定，如果没有禁忌证，即刻使用；有部分病人在当时不适宜使用，但并不意味着永远不适宜，这就涉及到第二个时间点：当患者血运重建完成后，当心功能、血压等处于稳定状态后，同样应使用β受体阻滞剂。

在明确什么时间用后，才能进一步去思考怎样用。相关指南、专家共识对β受体阻滞剂的使用阐述较多，一般起始先用平片25 mg滴定，每天滴定2～3次，将心率维持在55～60次／分，之后每天对患者的心率和血压等情况进行评估，如果心率未达到55~60次／分，应继续加量。在达到目标心率后可改为相应剂量的长效缓释剂，一般在95～190 mg／天。长效缓释剂有更好的安全性，其血药浓度稳定，避免了因血药浓度波动带来的副作用。对于心功能不全患者，滴定过程需缓慢；但对于无禁忌证的ACS患者，要较快的达到目标剂量。而患者在出院后，同样需要长期应用β受体阻滞剂以改善预后。门诊随访时同样应观察患者血压及心率，每1～2周进行调整，如果在住院时未达到最大耐受量，应在门诊时逐步加至最大耐受量。