编者按：美国心胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery,AATS）是世界胸心外科领域最负盛名的学术组织。今年美国时间4月29日-5月3日将迎来美国胸心外科协会 (AATS) 100周年纪念庆典。，推出AATS 2017专题系列报道。本报道由AME学术记者、重庆医科大学附属第一医院张敏医生翻译，上海中山医院汪灏医生编辑。
专题报道3：食管癌治疗
AATS年会的“食管癌治疗”单元里有四篇重要报告，探讨了局部进展期食管癌的诱导治疗、早期食管的内镜治疗及食管癌术后并发症的早期发现等问题。
1.Induction Therapy for Locally Advanced Distal Esophageal Adenocarcinoma: Is Radiation Always Necessary?
局部进展期食管腺癌的诱导治疗：放疗是否必须？
Douglas Z. Liou, Leah Backhus, *Joseph Shrager, *Mark F. Berry
Stanford University, Stanford, CA
目的：尽管有临床试验结果显示，无论术前诱导化疗（ICA）还是诱导放化疗（ICR），对于局部进展期的食管腺癌和胃食管交界癌的治疗效果都优于单纯手术治疗，但缺乏这两种诱导治疗方案（ICA和ICR）之间直接比较的文章。本文旨在进行这方面的研究，并推测术前接受ICR的患者术后生存率高于接受ICA的患者。
方法：通过logistic regression, Kaplan-Meier analysis, Cox-proportional hazards等方法，回顾性分析2006至2012年之间美国National Cancer Database收集的cT1-3N1M0 or cT3N0M0的食管腺癌患者术后生存数据。
结果：总共有4763名患者纳入研究，其中接受ICR的有4323人（90.8%），接受ICA的440人（9.2%）。两组患者在年龄、性别、种族、Charlson并发症指数、治疗设备、临床T分期、临床N分期等方面没有显著性差异。两组患者的术后住院天数、30天内再入院率、30天死亡率、90天死亡率也没有显著性差异。ICR组患者有较高的T降期率(39.7% vs. 33.4%, p=0.012)、N降期率(32.0% vs. 23.4%, p<0.001)和病理完全缓解率(13.1% vs. 5.9%, p<0.001)；ICA组患者则切缘阳性较为多见(9.6% vs. 5.5%, p=0.001)。尽管如此，两组患者术后5年生存率并没有显著性差异(ICR 35.9% vs. ICA 37.2%, p=0.33, figure)，且多因素分析结果显示ICR与术后生存不相关(Hazard Ratio 1.04, p=0.6)。
结论：对于局部进展期食管腺癌，ICR较之ICA有更好的局部治疗效果，但对术后生存没有影响，因此目前常规的放疗加化疗的诱导治疗模式里，放疗并非必需；下一步需要对研究对象进行筛选，以发现对放疗受益的人群及肿瘤的特异性。
小编点评：关于食管腺癌和胃食管交界腺癌术前诱导化疗对比诱导放化疗，目前已经有三项RCT研究发表： POET研究（J Clin Oncol 2009，27(6): 851）、NeoRes研究（Ann Oncol 2016,27(4): 660，Eur J Surg Oncol, 2015, 41(7): 920）以及Eur J Cancer 2011,47(3): 354。三项研究结果均提示诱导放化疗相比诱导化疗可以提高食管腺癌患者的病理缓解率、增加R0切除率，且在总体生存率方面也可能获益。不过，此篇报告纳入的是美国癌症数据库里2006至2012年间的全部的大数据，相当于最新提出的“真实世界研究”（“real world study”），所以也有很高的循证医学参考价值。
2. Use of Drain Amylase allow for Early and Definitive Intervention of Esophageal Leaks and Aids in Preventing Esophagectomy Mortality
术后早期引流液中淀粉酶含量检测有助于早期诊断食管瘘和降低死亡率
*Philip A. Linden, Yaron Perry, Vanessa Ho, Luis Argote-Greene, Jennifer Ginsberg, Susan Fu, Miri Shlomi, Christopher W. Towe
University Hospitals Cleveland Medical Center, Cleveland, OH
目的：尽管食管癌术后并发症的发病率较高，我们中心已经有连续200例食管癌患者术后未发生围手术期死亡。我们推测，术后早期引流液中淀粉酶含量检测有助于早期诊断食管瘘，便于医生快速干预，从而降低围手术期死亡率。
方法：回顾性分析200例食管-胃吻合重建术，连续检测引流液中淀粉酶含量，对疑似瘘的患者行钡餐检查，记录并发症首次诊断时间和首次干预时间。采用受试者工作特征（ROC）分析淀粉酶水平用于预测术后早期发生漏的灵敏度和特异性的临界值。
结果： 64.5% (129/200)的患者选择了微创手术。14.5% (29/200)的病人需要吻合口瘘干预。30天内和住院期间死亡率为0（%0/200）。90天内死亡率为1%（2/200）。Kaplan Meier生存分析显示术后1年生存率为87.5% (95% CI 0.819-0.916)。ROC分析显示术后第4天引流液淀粉酶水平预测食管瘘的能力在曲线下为0.803，引流液淀粉酶大于32的敏感度为89%，但特异性只有54％；引流液淀粉酶含量大于124的特异性为90%，但敏感度只有56%。干预措施（某些患者可能需要不止一项）包括敞开切口9.5％（19/200），内镜/支架3.5％（7/200）和再次手术5.0％（10/200）。86.2%的最高和最终的干预措施（抗生素，敞开切口，支架或手术）实施在瘘发生24小时以内， 75.8%的干预措施实施食管钡餐照影之前。支架植入平均时间为28天（3天-55天）；所有支架均在31天之内移除。在所有需要再次插管的患者中，92%（22 / 24）的插管都是有计划有步骤的在手术史或者ICU进行，只有2例需床旁紧急气管插管。
结论：术后引流液中淀粉酶含量检测有助于早期发现食管瘘，不再依赖吞钡检查，有利于患者提前转入ICU并在24小时内明确诊断，从而降低发生食管瘘的患者的死亡率。
3. Endoscopic Mucosal Resection for Submucosal Esophageal Cancer
内镜下粘膜切除治疗粘膜下食管癌
David B. Nelson1, Arlene M. Correa1, Rajeev Dhupar2, Alexei Goltsov1, Dipen Maru1, Boris Sepesi1, Mara Antonoff1, *Reza Mehran1, *David C. Rice1, *Garrett L. Walsh1, *Ara Vaporciyan1, *Stephen Swisher1, *Jack A. Roth1, Raquel Davila1, Sonia Betancourt1, Heath Skinner1, Mariela Blum1, *Wayne L. Hofstetter1
目的：内镜下黏膜切除术（EMR）是浅表食管癌的一种诊断方法和潜在的治疗选择。然而，食管癌一旦侵及达粘膜下层，发生淋巴结转移的风险可能显著升高。尽管如此，还是有不少病人选择EMR以期减少创伤和最大限度的保存器官（食管）。本文旨在探讨粘膜下食管癌EMR的预后。
方法：回顾性分析2007年-2015年间接受EMR手术并存在粘膜下浸润的患者。排除标准为不适合接受任何进一步放化疗或手术的患者。主要观察终点为局部复发、区域复发、远处复发和肿瘤相关死亡。使用cox回归分析测量事件发生时间，并且用未配对的t检验或卡方检验来测量组之间的差异。
结果：我们纳入了74例符合标准的病人。EMR后，36例行食管切除术，38例选
择保守治疗。平均随访36个月。接受食管切除术的患者更年轻，内镜下深部切缘阳性率更高，但淋巴血管侵袭率（LVI）、浸润深度和分级两组之间无统计学差异。单变量分析显示保守治疗是局部复发的独立预测因子（p=0.042），而多变量分析显示只有肿瘤大小是独立的预测因子（p=0.021）。保守治疗局部复发率为5%，而外科手术后无局部复发。LVI和肿瘤大小既是远处复发的独立预测因子(p=0.031 and p=0.021)，也是癌症相关死亡率的独立预测因子(p=0.029 and p=0.010)；保守治疗与远处复发和癌症相关死亡率均不相关(p=0.613 and p=0.586)。保守治疗与手术治疗的死亡率分别为16%和11%。保守治疗复发的8例患者中，手术治疗3例，再次EMR 2例，化放疗2例，1例发生远处转移。对于没有LVI，肿瘤≤2cm的保守治疗的患者，手术完全切除且病理类型为中/高度分化，侵袭仅限于SM1层（n = 8），这部分患者中仅有1例局部复发，再次EMR治疗。
结论：粘膜下食管癌患者EMR后保守治疗是影响局部复发的独立预测因子，尽管在低风险特征患者中只有1例局部复发。这个发现可能促进进一步的研究，以确定粘膜下食管癌患者的治疗方案。
4. Esophagectomy versus Endoscopic Resection for Patients with Early-Stage Esophageal Cancer: A National Cancer Database Propensity-Matched Study
早期食管癌内镜下切除与手术切除的比较研究
Katy A. Marino, Jennifer L. Sullivan, *Benny Weksler
University of Tennessee, Memphis, TN
目的：内镜切除术已成为T1a期食管癌的常见治疗方法。本研究旨在比较T1a食管癌患者手术切除与内镜下切除的预后。
方法：通过国家癌症数据库查询从2006到2012所有接受食管癌切除术或内镜下切除术的T1a期食管腺癌患者。术前接受治疗或有转移的患者除外。采用Kaplan-Meier分析生存率。
结果：总共纳入2173例，1317例（60.6％）行食管癌手术切除，856例（39.4％）行内镜切除。平均年龄为65.4岁，男性为1842人（84.8％）。在非配对的队列中，手术切除的患者年龄更小（63.5岁vs 68.3岁，p <0.001），更倾向于选择社区医院，更可能Charlson并发症评分> 0（30.4％vs 22.5 ％，p = 0.002），平均住院时间更长（14.3 vs 3.2天p <0.001）。手术切除的患者比内镜切除有更好的中位生存期（84个月vs 62个月，p <0.001）。我们匹配了735对患者。在匹配的队列中，行食管切除术的患者住院时间较长（14.0 vs 3.6天，p <0.001），更有可能在30天内再次入院（7.0％vs 0.6％，p <0.001），但两组中位生存期无显著差异（手术切除组75个月，内镜切除组63个月， p = 0.162）。
结论：早期食管腺癌患者内镜切除与手术切除术后生存率相当，但内镜切除术可以缩短平均住院时间，减少非计划再入院。这些结论仍需在前瞻性研究中得到验证。
张敏，男，重庆医科大学附属第一医院胸外科主治医师，医学博士，中国医促会胸外科分会青年委员，重庆市欧美同学会会员。
汪灏，复旦大学附属中山医院胸外科主治医师，外科学博士。以第一/共一作者发表 SCI 收录论文7篇，在美国胸心外科学会（AATS）年会、欧洲胸心外科学会（EACTS）年会、欧洲胸外科医师学会（ESTS）等国际学术会议并做大会报告6次。获得ESTS学会 2014年度青年医师最佳大会报告奖（中等收入国家组）、AATS学会2016年度短期访学奖金。
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另外，AME出版社在本次学术外科周的展位号是620（参见图1红色圆圈），欢迎诸位届时莅临AME展位共同探讨和交流。
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图1. AME出版社的展位号是620
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图2. AME出版社展位效果图
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