但我们将报道一例重症监护室的患者，在接受闭合吸引系统 (Portex 吸引系统 72TM，双腔闭合吸引管带T型接头)气管导管吸引，并在同步间歇指令通气模式(SIMV)下,逐渐出现的缺氧的病例(半个小时左右)。一般来说，接受机械通气患者缺氧的主要原因与气管导管和呼吸回路有关，如导管打折，移位，脱落，漏气，阻塞或者气胸，但这些因素通过床旁检查都被排除了。我们注意到，吸引管内有少量清亮液体，继续查找患者缺氧的原因时，我们注意到闭合吸引管装置内充满了液体。仔细检查CSS时发现，当班护士将一袋500ml生理盐水与CSS系统的生理盐水接口相连(见图1)，并将输液装置置于“开放状态”，吸引接口与中心负压吸引系统相连，而拇指控制阀门处于关闭状态，因此，生理盐水持续输注到呼吸回路中。我们立即将生理盐水袋与闭合吸引系统分离，排空CSS和气管导管内生理盐水，1个小时之后，氧合逐渐改善，患者恢复后顺利转出ICU 。
这一病例提示我们：为了减少吸引次数和工作量，当班护士将生理盐水与CSS一直保持连接。生理盐水接口是单向阀门的设置，其目的是为了避免不必要的盐水雾化2.将输液装置与灌洗接口相连后，该单向阀门处于持续开放状态，使生理盐水接口一直处于开放状态并持续灌洗气管导管，甚至“淹没”气道。
即使可能会稍显浪费时间和人力， 也应当使用生理盐水针管灌洗气道，而应避免生理盐水输液装置与CSS持续连接。但目前产品说明书中缺乏正确指导如何应用CSS灌洗，或生理盐水持续连接该装置可能引起气道非治疗性雾化的警示说明。报道该不良事件是为了引起重症监护呼吸治疗师，护理人员的警觉，并提醒大家CSS可能引起的潜在并发症。
Harihar V.Hegde,MD
Vinayak B.Nayak,MBBS
SDM医学院附属医院麻醉科，萨杜尔，达尔瓦德，印度
References：
1.Restrepo RD,Brown JM 2ND,Hughes JM.AARC Clinical Practice Guidelines.Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. Respir Care 2010; 55: 758-64.
2.http://bcove.me/noraas7w Accessed May 5, 2015.
从表面上看，这是一例典型的因违反操纵常规而引发的不良事件（缺氧）。将一袋500ml生理盐水（正确的应当是使用生理盐水针管）与闭合吸引系统(CSS)的生理盐水接口相连，导致了生理盐水持续输注到呼吸回路中。但是作者最后特意强调，在该CSS系统的产品说明书中，缺乏正确指导如何应用CSS灌洗，或生理盐水持续连接该装置可能引起气道非治疗性雾化的警示说明。因此，通过溯源分析，该不良事件是系统本身缺乏正确的操作指南所致。通过本事件反馈整改之后（即PDCA），应该可以避免类似问题的重复出现，从而提高了系统安全。（朱斌 北京大学国际医院麻醉科）
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