经皮放置胃造口管：预防和治疗

内窥镜和非内窥镜的经皮植入胃造口管可以满足不能或不愿吃食物的狗和猫营养需要。但是，胃造瘘术会有并发症，可能是急性的（管植入时），也可能是慢性的（植入几天到几个月后）。虽然大多数并发症是轻微的，有的还是比较严重甚至危及生命。

并发症的类型

急性的并发症包括植入管移位、脾压迫、内脏穿孔、腹部胀气、出血；慢性并发症的发生可能与胃造口管或潜在疾病有关，包括呕吐或胃排空延迟、食物灌注困难、插管的磨损或移位、胃内容物口缘性泄漏、口缘性炎症（见图1，图2），或短暂的发热；威胁生命的并发症包括出血、脾裂伤、吸入性肺炎和腹膜炎。如果有严重的并发症，可能需要换管或剖腹探查。

图1 胃造口处外部边缘过紧以及缺乏日常护理，导致胃头侧压迫性坏死（照片由佛罗里达大学Susan Randell博士提供）

图2 后腹侧胃造口部位的排水道（蓝色箭头）和脓肿（红色箭头）

发病率

根据阿姆斯壮和哈迪报道，54只经皮内镜下胃造口术（PEG）的狗和猫中，6%立刻产生并发症，56%延迟产生并发症；然而，18%的病例有严重并发症，两只猫（4%）死亡。一个最常见的问题是胃排空延迟（35%）。Ireland等报道在21只做了PEG管的猫中，67%产生了并发症，三分之二并发症为中度，三分之一是轻微的。呕吐和造口感染是最常见的并发症。Bright等报道在17只做了PEG管的狗和猫中，59%产生了并发症但均较轻微，呕吐是最常见的并发症（24%的动物）。Elliott等报道，在56只慢性肾功能衰竭的犬中，其中大部分（95%）放置有内镜下胃造口管，立即产生并发症的有23%，延迟产生并发症的有46%，管移位是常见的（狗20%）并发症，一只狗（2%）死于腹膜炎。在其他两项研究中，狗和猫的管移位也很常见（28%到30%）。

经皮内镜下胃造口术（PEG）与经皮胃造口术（PG）

PG与PEG有相似的并发症和发病率。Fulton 和Dennis报道，未使用内窥镜将柔性管向下插入到胃中的PG，20只狗中有5%产生直接并发症，60%延迟产生并发症。胃排空延迟（40%）、呕吐（20%）和口缘性炎症（25%）是最常见的并发症，而管的移位发生率在8%。Mauterer等报道，8只猫中PG的延迟性并发症发生率在50%。然而，Clary等报道，在插管抵住腹壁之前胃鼓气这种情况下，不用内窥镜放置PG管的并发症发生率是增加的。

管式

传统上来说，长的蘑菇嘴泌尿导管一般用于经皮注入，但低式胃造口术接口的使用正在日益增加，用于替换较长管或一步式植入。在一步式植入的低式接口的13只猫中都有并发症。大多数并发症为轻度（盖子被移除，造口周围皮炎、外漏或肉芽组织），但62％需要用包扎来防止接口的毁损，38％需要进行外科手术。

管移除的并发症

一些学者建议胃造口管拆除前至少保留5天。然而，由于营养不良的病例需要更长的时间来愈合，管子最好应保留10至14天。

移除方法

手指在胃造口术部位的两侧体壁进行辅助，轻柔地移除插管。去掉蘑菇头状的附着物，从而使管被拉出体壁。一些学者认为，胃内部有一个凸缘的蘑菇头状结构能减少导管被拉出的可能性。插管被移除时，内部凸缘被留在胃中，并通过肠进入粪便。另一种方法是，在皮肤的表面切断该管，使蘑菇头留在胃中并通过肠道排出。虽然有一个管移除之后蘑菇嘴留在猫胃中2周的案例，但内部凸缘和蘑菇嘴留在胃中时，猫或20至30公斤的狗没有出现问题。因此，似乎有内部凸缘或蘑菇嘴会给肠道造成一定风险。内部凸缘的优点是不确定的，可能不会超过使用的风险。即使内部凸缘可以稳固蘑菇嘴，但管移位仍然是一种常见的并发症。

预防

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病例选择

谨慎选择病例，许多并发症是可以预防的。只有至少10天没有消耗足够量食物，并且12至24小时没有摄食的动物才可以进行经皮胃造口术插管。动物也应该有正常肠道功能，能够忍受全身麻醉。肥胖的动物或有腹水的动物不适宜使用经皮胃造口术管，体重不到15公斤的动物不能使用盲内窥镜设备。

造口护理

造口部位的精心照料是必要的，可以尽量减少造口周围炎症和感染的风险。造口位置进行日常清洁并使用抗菌药膏。一项在人类实验的Meta分析发现，放置PG管前，单剂量静脉注射广谱抗生素30分钟能相对降低75％的造口伤口感染的几率。因此，PG放置前建议单剂量静脉输注头孢唑啉30分钟。

牵引/运动

PG管不能过度牵引。在人医上，许多并发症，如消化道出血、流涎及炎症、管挤压，都是由于PG管的过度牵引。犬中早期的PG通道的形成并不取决于胃与腹壁的距离。当胃和腹壁有3厘米的间隙时，完整的PG通道在一周之内形成。当管没有被固定时，往复运动能阻止早期PG通道形成，这表明该管的运动应该被减至最低。胃造瘘术管放置后，过度牵引插管，内窥镜下看不到蘑菇嘴附近泛白的胃粘膜。外凸缘的位置要标记，以便后续鉴定是否有向内迁移的管；然而，考虑到组织肿胀，凸缘可能需要在一到两天后向外移动。不推荐使用旋转管。

管构造/类型

无论是导管构造或类型都不影响犬早期吻合口并发症的发生；然而，乳胶导尿管长度是普通导管的三倍。通道的形成非常迅速，与导管组成无关。过早脱管是一个更大的隐忧。因此，导管要用弹力绷带固定着，在必要时宠物应带伊丽莎白项圈。胃造瘘术后，营养良好的动物禁水禁食7天，营养不良的动物14天，直到胃和体壁形成永久愈合。

饲养

如果食物逐步加量，并频繁给与小量食物，呕吐也是可以预防的。12至24小时内不要提供食物，以防纤维蛋白在造口周围沉积。食品应缓慢注入，至少超过1分钟，以让胃松弛，在首次出现流涎或干呕的迹象时停止注入。第一天提供25%到50%的维持能量需要，分为四到六餐灌注完成。胃最大容量是相当大的，然而如果每餐的量增加缓慢，容积还会变大。

通过胃造口管给小狗和小猫灌注食物通常是相当容易的。管应该先用清水冲洗。温热的粥和半固态的食物通常可以很容易地通过18至24号胃造口管。粥要过滤，应该去除所有的大颗粒药物，使用后应该用清水冲洗。留在管内的水柱也可能会有堵塞的危险。应该避免含较高不溶性纤维的宠物食品，因为除非混有大量的水，他们往往是粘滞的。缩短导管以方便输液。然而，除非使用机械泵，通过胃造口管提供足够的食物养活一个大型犬是一个繁重的任务。

治疗

出血/穿孔

最直接的并发症，如严重的脏器出血或穿孔，危及生命，需要立即手术。然而，胃出血很少引起临床症状，一般可以通过保守治疗。

呕吐

呕吐通常的解决方法是减少食物总量和增加用餐频率。胃排空延迟也会导致呕吐。剩余食物量可以通过施加负压到连接胃造口管的注射器上进行测定。残留量超过2ml/kg表示胃排空机制被破坏。应该给予促动力剂，如甲氧氯普胺（口服0.2至0.4mg/kg，8小时一次或静脉注射1-2mg/kg，每日一次），西沙必利（口服0.1-1mg/kg，8小时一次），雷尼替丁（口服1-2mg/kg，12小时一次），尼扎替丁（口服2.5-5mg/kg，每天一次），或红霉素（口服或静脉注射0.5-1mg/kg，8小时一次）。液体和低脂肪的食物从胃部排空的速度较快，给低蛋白血症患者输注血浆也可以改善胃排空。如果呕吐持续，可以排除管口移位引发的继发性腹膜炎；否则，一些潜在的疾病，可能是呕吐的病因。在这些情况下，疾病要进行治疗，止吐药如甲氧氯普胺或昂丹司琼缓解呕吐。

管堵塞/移位

食物通过管腔所需压力增大时，可能是导管发生了移位。管堵塞是罕见的，除了细径管。注入造影剂后的X光片可以鉴定管堵塞或尖端是否发生了位移。注入碳酸可乐饮料，胰腺酶粉悬浮液，或使用清淤装置，可以保持管道畅通。

腹膜炎

因为它是致命的，可以排除由导管尖端移位而导致的继发性腹膜炎。如果有任何疑问，X线或超声检查可显示出腹部游离的液体或空气，也可以抽取腹腔液进行细胞学研究。已通过管注入水性造影剂（如碘海醇）后得到的X光片，可以显示管的位置以及是否泄漏（图3，5）。

图3a和3b 低式胃造口管的猫腹背位x光片对比图显示，胃中管的位置正常，胃动力正常，没有漏入腹腔（Susan Randell博士提供）

图4a和4b 经皮置入胃造口管腹背位和正侧面X光片显示，管的腹腔内部分不在胃中。该区可见一些小的、不规则形状的气泡（箭头）。中腹部腹膜部分密度轻微降低，可能是由于上面覆盖着湿的绒毛或腹腔液。（佛罗里达大学，Eric Ferrell博士提供）

图5a和5b 灌注10ml碘海醇后低式胃造口管的腹背侧和正侧面X光片。插管在腹壁外，参照物是皮下解剖结构。（佛罗里达大学，Eric Ferrell博士提供）

发烧

发烧是短暂的，可能是短疗程的抗生素造成的。然而，应排除导管尖端移位导致腹膜炎或肠造口周围炎症。造口周围炎症可能是热敷造成的。脓肿通常是引流和抗生素造成的，但也与胃造口排出液漏出有关。应检查导管是否损坏或磨损（图6），必要时更换。如果有吻合口漏，荷包缝合吻合口，或在相同的造口重新放置导管之前，移除导管1-2天，以使造口收缩（Gary Ellison博士，佛罗里达大学）。

图6低式胃造口管裂纹（佛罗里达大学，Kirsten Cooke博士提供）

Richard C. Hill, MA,VetMB, PhD, Diplomate ACVIM, MRCVS,佛罗里达州立大学