（一）事故经过。
6月26日5时 54 分，湖南省衡阳市骏达旅游客运有限公司（以下简称骏达公司）驾驶人刘大辉驾驶湘D94396号大客车从位于衡阳市蒸湘区阳辉村的家中出发，按照骏达公司的包车派单计划，准备搭载乘客前往湖南省郴州市莽山景区开展漂流活动。
刘大辉驾车先在衡阳市区接到2名乘客，然后于6时49分进入衡阳市耒阳市区，在耒阳市神农广场接到其他全部乘客，客车一共载57人（包括驾驶人刘大辉）。
8时许，车辆从耒阳市神农广场出发前往郴州市莽山景区。8时12分由耒阳收费站进入京港澳高速公路，9时21分驶入京港澳高速公路苏仙服务区，9时34分从服务区驶出。
10时19分，当车辆行驶至湖南省郴州市宜凤高速公路宜章段33公里856米处时失控，。
（二）事故车辆和人员情况。
1.事故车辆情况。
湘D94396 号金龙牌大型普通客车（以下简称大客车），荷载55人。
2.驾驶人情况。
刘大辉，男，41岁，事故车辆驾驶人，住址为湖南省衡阳市蒸湘区阳辉村，，初次领证日期为1998年7月31日，准驾车型为A1A2E，有效期至2026年7月31日。
2009年7月23日，刘大辉经衡阳市道路运输管理处考试合格，取得道路旅客运输驾驶员从业资格证，有效期至2021年6月22日。经查，驾驶人刘大辉驾驶证申领符合相关规定，驾驶证状态正常。
3.乘员情况。
事故车辆实载57人，其中包括驾驶人1名、旅游团领队1名和游客55名。超员2人。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况。
事故共造成35人死亡、13人受伤，车辆烧毁，高速公路路面及护栏受损。截至2016年7月14日，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为 2290 余万元。
（一）车辆刮擦碰撞原因分析。
1.有关因素排除情况。
（1）排除驾驶人酒驾毒驾因素
（2）排除车辆故障因素
2.原因认定情况。
经调查认定，驾驶人刘大辉疲劳驾驶是导致车辆刮擦碰撞的主要原因。
（二）车辆起火燃烧原因分析。
1.有关因素排除情况。
（1）排除车内物品引发起火的因素。
（2）排除车辆电气故障火花和摩擦火花引燃起火的因素。
2.原因认定情况。
经调查认定，事故车辆右前轮轮毂与地面摩擦产生高温，引燃了车辆油箱内泄漏流淌到地面上的柴油，是造成车辆起火燃烧的主要原因。
（三）车辆乘客不能及时疏散原因分析。
1.车门受路侧护栏阻挡无法打开。
2.安全锤放致不符合规定，影响乘客破窗逃生。
综上所述，事故直接原因是：驾驶人刘大辉疲劳驾驶造成车辆失控，。
碰撞导致车辆油箱破损、柴油泄漏，右前轮向外侧倾倒，轮毂上的螺栓螺母与地面持续摩擦产生高温。
车辆停止后，路面上的柴油遇到因摩擦产生高温的右前轮后起火。车辆右前角紧挨路侧护栏，车门无法有效展开，车上乘客不能及时疏散，且安全锤未按规定放致在车厢内，乘客无法击碎车窗逃生，造成重大人员伤亡。
（一）事故发生单位基本情况。
（二）事故车辆日常经营管理情况。
（三）骏达公司客运车辆驾驶人备案及交通违法处理情况。
（四）事故车辆动态监控装置运行管理情况。
（五）游客组织情况。
（六）旅游包车客运标志牌办理情况。
（一）事故相关企业。
1.骏达公司违规安排事故车辆发车运营，未按有关规
2.相关旅行社违法违规从事旅游经营活动。
（二）衡阳市有关部门。
1.交通运输部门在旅游包车客运标志牌发放和对运输企业日常安全检查等工作中未按规定履行职责。
2.。
3.。
（一）事故相关企业（17 人）。
（1）刘大辉，事故车辆驾驶人、车主。因涉嫌交通肇事罪，2016 年 7 月 11 日被宜章县人民批准逮捕。
（2）蒋晓战，事故车辆车主。因涉嫌重大责任事故罪，2016年 8 月 5 。
（3）王少婵，事故车辆车主。因涉嫌重大责任事故罪，2016年 8 月 5 。
（4）陈建华，骏达公司董事长。因涉嫌重大责任事故罪，2016 年 7 月 3 。
（5）何健，骏达公司法人代表、总经理。因涉嫌重大责任事故罪，2016 年 8 月 4 日被郴州市人民批准逮捕。
（6）李红卫，骏达公司安全经理。因涉嫌重大责任事故罪，2016 年 8 月 4 日被郴州市人民批准逮捕。
（7）王新军，骏达公司业务经理。因涉嫌重大责任事故罪，2016 年 8 月 4 日被郴州市人民批准逮捕。
（8）刘运明，骏达公司安全员。因涉嫌重大责任事故罪，2016 年 8 月 5 。
（9）何跃进，骏达公司车辆回场检测员。因涉嫌重大责任事故罪，2016 年 8 月 4 日被郴州市人民批准逮捕。
（10）李彬，骏达公司动态监控员及旅游包车线路牌办理员。因涉嫌重大责任事故罪，2016 年 8 月 4 日被郴州市人民批准逮捕。
（11）资凤鸣，事故车辆旅游活动的组织者。因涉嫌重大责任事故罪，2016 年 8 月 4 日被郴州市人民批准逮捕。
（12）黄建华，事故车辆旅游团领队。因涉嫌重大责任事故罪，2016 年 7 月 15 。
（13）周全，莽山漂流活动组织策划者。因涉嫌重大责任事故罪，2016 年 8 月 19 日被郴州市人民批准逮捕。
（14）彭辉，交通旅行社业务审核经理。因涉嫌重大责任事故罪，2016 年 8 月 19 。
（15）徐霞，衡阳国旅耒阳服务网点负责人。因涉嫌重大责任事故罪，2016 年 8 月 19 。
（16）李鑫婷，湖南旅游耒阳市营业部负责人。因涉嫌重大责任事故罪，2016 年 8 月 19 。
（17）何平维，亲和力旅行社耒阳市人民路服务网点负责27人。因涉嫌重大责任事故罪，2016 年 8 月 19 。
（二）衡阳市有关部门。
1.交通运输部门（14 人）。
被检察机关立案侦查人员（4 人）
（18）许运良，衡阳市道路运输管理处党委副书记、处长。2016 年 9 月 20 日，因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦查。
（19）谭卫东，中共党员，衡阳市交通运输管理处蒸湘管理所所长。2016 年 7 月 14 日，因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦查。
（20）王志伟，中共党员，衡阳市交通运输管理处雁峰管理所所长。2016 年 7 月 14 日，因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦查。
（21）阴钧，群众，衡阳市交通运输管理处雁峰管理所副所长兼驻中心汽车站管理办公室主任。2016 年 7 月 4 日，，被检察机关立案侦查。
给予党政纪处分人员（10 人）
（22）罗光耀，衡阳市交通运输局党委书记、局长。不认真贯彻落实国家有关道路运输法律法规，对安全生产工作疏于监督管理，。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、记大过处分。
（23）冯赤军，衡阳市交通运输局党委委员、工会主席，分管道路运输管理等工作，联系衡阳市道路运输管理处。不认真贯彻落实国家有关道路运输法律法规，、不按规定履职造成重大安全隐患等问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
（24）姚孝华，中共党员，2016 年 4 月至今任衡阳市交通运输局安全监督科科长，2013 年 4 月至 2016 年 4 月任该局道路运输科副科长（2013 年 8 月起主持该科工作）。在主持道路运输科工作期间，未按规定履行职责，对衡阳市道路运输管理处违规跨区集中发放市际旅游包车客运标志牌造成重大安全隐患的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
（25）宋世文，衡阳市道路运输管理处党委书记、副处长（事业编制）。不认真履行职责，疏于管理，未有效监督衡阳市道路运输管理处和所辖管理所的党员干部依法履行职责。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
（26）毛健甫，衡阳市道路运输管理处党委副书记、副处长（事业编制）。2012 年 7 月至 2015 年 12 月，分管道路旅客运输等工作，在此期间，参与违规决策，将市际旅游包车客运标志牌跨区集中发放，造成重大安全隐患；疏于管理，对雁峰管理所违规将空白市际旅游包车客运标志牌直接发放给客运企业的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
（27）刘建立，衡阳市道路运输管理处党委委员、副处长（事业编制），分管道路旅客运输等工作，联系蒸湘管理所。未按规定履行职责，。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
（28）胡发贵，衡阳市道路运输管理处党委委员、副处长（事业编制），联系雁峰管理所。疏于管理，未按规定督促雁峰管理所依法履行职责，对该所长期违规将空白市际旅游包车客运标志牌直接发放给客运企业的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
（29）朱桂斌，中共党员，衡阳市道路运输管理处运输安全指导科负责人（事业编制）。未按规定组织指导蒸湘管理所依法履行职责，、企业重大安全隐患长期未能及时整改的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
（30）何毅，中共党员，衡阳市道路运输管理处客货运输科负责人（事业编制）。未按规定督促指导雁峰管理所依法履行职责，对该所违规将空白市际旅游包车客运标志牌直接发放给客运企业的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
（31）王强，中共党员，衡阳市道路运输管理处驾驶员培训科负责人（事业编制）。2012 年 10 月至 2015 年 7 月任该处客货运输科科长，在此期间，参与违规决策，将市际旅游包车客运标志牌跨区集中发放，造成重大安全隐患；对雁峰管理所长期违规将空白市际旅游包车客运标志牌直接发放给客运企业的问题失察。对事故的发生负有直接责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
2. 人）。
（32）祝和省，、副支队长，分管驾驶员违法行为处罚等工作。不认真贯彻落实国家有关道路交通安全法律法规，未按规定履行职责，对道路交通违法处罚部门在对骏达公司客运车辆违法行为处理中未认真核对驾驶证准驾车型和违法车辆车型的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
（33）刘伟，、大队长。不认真贯彻落实国家有关道路交通安全法律法规，对辖区内骏达公司疏于监督检查，对该公司未按规定落实安全生产主体责任的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
（34）朱骏，、副大队长，分管道路交通安全宣传、重点车辆和驾驶人管理等工作。未按规定履行监督检查职责，。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
（35）蒋鹏程，、副大队长（主持大队全面工作），分管城区一中队。不认真贯彻落实国家有关道路交通安全法律法规，对城区一中队勤务安排不合理等问题未及时纠正，对该中队未有效履行道路交通安全管理职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
（36）谢良文，中共党员，。未根据辖区警情、有关文件要求及时调整中队勤务安排，未按规定有效加强路面执法管控，对事故车辆在辖区内违法停靠、超员载客的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
3. 人）。
（37）晋敦琦，衡阳市旅游外侨党组成员、副局长，分管旅游质量监督科。，对旅游质量监督科、。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
（38）宋才珍，中共党员，衡阳市旅游外侨旅游质量监督科科长。未认真履行职责，对辖区内旅行社及服务网点违法违规开展旅游业务、旅游市场非法经营等问题失察；。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
（39）罗锡钢，耒阳市交通运输和旅游局党委书记、局长。，疏于监督管理，。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、记大过处分。
（40）资道标，中共党员，耒阳市旅游服务中心主任（事业编制）。不认真落实有关文件要求，，对耒阳市旅游市场存在的违法违规经营等问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
（41）资娇，中共党员，耒阳市旅游服务中心行业股股长（参公管理事业编制）。，未有效督促辖区内旅行社服务网点整改未备案的问题，对其不按规定签订旅游合同、违法委托旅游接待业务、非法从事旅游经营等问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予降级处分。
（三）衡阳市人民政府。
（42）刘正兴，衡阳市政府党组成员、副市长，分管交通运输等工作。不认真贯彻落实国家有关道路运输法律法规，。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分
（四）建议给予行政处罚的单位和人员。
1.骏达公司。
建议依法关闭骏达公司，吊销道路运输经营许可证和营业执照，并处高限罚款。企业主要负责人终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。
2.相关旅行社。
建议依法吊销风光旅行社的旅行社业务经营许可证，对旅行社主要负责人处以高限罚款，在旅行社业务经营许可被吊销之日起五年内不得担任任何旅行社的主要负责人。
建议依法责令交通旅行社、衡阳国旅、湖南旅游、亲和力旅行社停业整顿，并处高限罚款。企业已被司法机关采取刑事强制措施的人员中，经司法机关审理免于刑罚的，依法给予相应行政处罚。对相关企业及人员的行政处罚，由湖南省人民政府负责组织有关部门实施。
（五）其他建议。
，责成衡阳市委、市人民政府向湖南省委、省人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。
（一）驾驶员安全意识和应急处置能力差。
（二）营运客车安全技术性能有待进一步提升完善。
（三）事故道路运输企业安全生产主体责任不落实。
。
（五）道路运输车辆动态监控系统未发挥应有作用。
。
（七）旅行社及其从业人员安全责任意识淡薄，。
（一）进一步加强营运客车驾驶员的教育培训。
（二）进一步提升营运客车安全技术性能。
（三）进一步推动道路旅客运输企业提升安全管理工作水平。
。
（五）进一步推进重点营运车辆动态监控联网联控工作。
。
（七）进一步加大旅游安全执法和教育培训工作力度。
从以上事故调查报告来看，一起交通事故发生后的责任调查不单单调查事故本身的原因也包括驾驶员日常教育，企业内部的管理，业务合作伙伴的合规性，。所以安全管理是一项系统工程需要我们大家共同努力。(来源交通执法)
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