由于以上多重风险、加之医保第三方管理的复杂性,从工作层面看,实现跨省异地就医直接结算将面临诸多挑战。
1.怎么做。这涉及具体的业务模式与工作方法问题。好比盖房子,确定业务模式就像设计施工图,盖好的房子是否好住,与图纸设计的科学性、严谨性有直接关系。跨省异地就医直接结算,从有利的方面看:
一是目前是白纸好写字。在信息系统、标准规范、业务模式等方面没有历史包袱,便于高起点全国整体推进;
二是从2010年新医改以来,各地开始大力推进省内异地就医直接结算以及点对点跨省直接结算,有过不少教训,也积累了丰富的经验。
从地方经验教训看,不同业务模式,对于异地就医直接结算的效率和效果是大不一样的。目前地方探索出一些较成熟的做法,比如建立部、省两级平台加强协调与结算、清算管理,部、省、市经办机构和医疗机构实现“一对一”对接以简化基层事务性负担,建立周转金制度解决就医地医疗机构、经办机构垫支问题并增强资金链的稳定性,实行就医地目录范围、就医地管理、参保地政策待遇,异地就医结算系统即时传输参保人员医疗费用的大类信息、事后传输明细信息,等等。这些都可以作为目前开展跨省结算工作的参考。
2.谁来做。全国范围内的异地就医直接结算关联方较多,但尤其应关注三大主体:
一是国家异地就医结算平台。目前医保基本实现地市级统筹,四个直辖市及海南、西藏是省级统筹,国家层面尚未开展具体经办业务。开展跨省直接结算,国家层面相应需要承担一定的责任,不仅要加强目前承担的制定标准、跨省协调、业务指导工作,还需要直接办理一些具体业务,比如资金清算、纠纷处理、系统建设与维护等。省级平台也需相应加强和完善对上对下职能。
二是就医地经办机构。未实行直接结算的地区,异地就医普遍实行参保地直接管理、手工审核报销,由于人员数量少和缺乏异地管理职能等制约,异地就医管理比较困难,异地就医费用审核因此也成为一些地方医保管理的薄弱环节甚至盲点。今后需要赋予就医地经办机构管理的责任,那么就医地是否有能力、是否有意愿开展外来就医人员的管理,需要在能力上、机制上予以充分考虑和保障。
三是社会力量。目前,大量保险、金融、信息等商业机构希望进入基本医保领域,帮助政府提供服务,同时获取数据,扩大影响。商业机构是非常重要的资源,。如何利用社会力量开展异地就医结算服务,体现低成本、高效率、稳定性好、方便群众等原则,需要进行系统设计。
原标题:理性看待异地就医的风险与挑战