一场手术引发的「意外」与「痛苦」

对笔者来说印象最深的，是一位年逾六旬的老太太，并不是因为老太太伤得比较奇特，而老太太是笔者生命中第一次见到因为手术意外损伤而导致的严重骨骼问题，最后不得不来手术进行姑息修整的。

老太太在年轻时，还不到20岁，因左大腿后外侧有一个包块，家里打算让去切除掉，恰逢县里的医生下乡支援基层医疗工作，医生看后，认为可能是囊性的，便开刀切除，手术很顺利。但术后不久，彼时还是少女的老太太，突然发现自己好像左大腿没什么力气，而左足也无法抬起，只能拖着走，同时左下肢出现了麻木感。但毕竟经济条件受限，考虑到尚可拖着腿脚做基本的劳作，老太太也没怎么在意。就这样拖着过了40多年，最近老太太发现，左足出现广泛疼痛，无法忍受，才选择来医院就诊。

经检查发现，老太太左下肢包括左侧膝关节的背伸和前屈肌力都为0级，左侧踝关节更是僵硬，呈现固定的内翻位置，被动状况下，也难以推动。

经X线检查（如上图），可见踝关节明显的骨关节炎，但主要集中在腓侧，与其踝关节既往背伸受损方向关系密切。在X片上可以看到，包括左足各跗骨，均发生了一定的变化。从透光性上而言，也可以发现，本来并不作为主要负重的第五跖骨反而骨密度更高，与日常受力特征相符。同时需要注意到，踝穴位的内侧形成明显的凹陷，与其力线重合。

经过更进一步的足踝CT+三维重建可以发现，主要的骨赘位于腓侧，并且造成了下胫腓联合前方出现了明显的唇样结构。同时跟骨外侧受力面因内翻角度而使得力线改变，使得外侧成为主要受力区域而发生塑性改变和骨密度改变。

在没有明显手术禁忌的情况下，患者在我科实行了截骨矫形+踝关节植骨融合术，可能因记忆问题过程未必足够准确：术中对腓骨进行楔形截骨，应用接骨板进行稳定，然后翻正踝关节，将翻正后的踝关节包括距骨面和胫腓骨面的软骨进行咬除，并植入人工骨，应用克氏针临时固定后，先对胫腓骨下段进行拉力螺钉固定，然后行外支架固定左踝、左足和左胫骨，形成腓骨对侧的外支架稳定。经术中C臂X光机透视，螺钉和外支架固定针位置准确。术后患者经数周固定后，在锻炼后已适应融合于功能位的踝关节行走。

其实案例中更重要的，还是在于，首次手术时候，如果能够小心分离周围组织结构，注意周围血管神经避免损伤，就不会造成患者超过40年的痛苦，由于左足功能障碍，患者的生活质量较低，无法完成较重的体力劳动。而即便是在当时发现造成了损伤，也可以及时现场处理，对损伤的血管神经进行缝合，并在术后予以功能锻炼来改善损伤的预后。

不过40年前的特殊年代，物资匮乏，观念落后，也是不容忽视的，放到现在，注射用鼠神经生长因子的应用也可以很好地起到辅助作用。如目前金路捷被批准的适应症为正己烷中毒性周围神经病，但大量的临床资料显示还可用于周围神经疾病、创伤（周围神经损伤、颅脑外伤、脊髓损伤）、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、变性疾病（AD、PD）、发育不良等。

事实上，必须注意到的是，外周神经损伤的治疗是一个复杂的多手段协作的过程，除了术中的修补外，功能锻炼，针灸刺激和药物治疗都是可选，更是可以联合应用的，这需要有经验的医师进行周密的设计，和严格执行的。此外，在当前快速康复概念的快速发展阶段，一个系统化的外周神经损伤全程康复计划，应当得到业界探讨和推广，为当前的问题提供新的解决方案。

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