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三十年夜尿频多案
彭某，女，67岁，夜尿频多，每晚6至7次，小腹胀，尿频而少，欠畅，白天几无症状，冬重夏轻，舌略红苔薄略黄，脉略沉，紧，重按略数，有力。
2016年11月18日初诊，方药如下：
麻黄5g，防风10g，肉桂3g，黄柏6g，乌药10g，小茴香6g，茯苓30g，苍术10g，杏仁10g，知母10g，三剂。
2016年11月21日二诊：
服上方，夜尿减至2次，小腹不胀，小便通畅。舌脉不变，原方麻黄加至10g，去知母加石膏15g，三剂。嘱其若病愈则不需再诊。
2016年11月24日三诊：
夜尿维持在2次，脉象较前柔和，原方加柴胡6g，三剂。
2016年12月23日：患者丈夫来诊，述患者目前夜尿1～2次，已停药。
【辨治思路】
此案辨治眼目在脉象。患者尿频近30年，过往皆从肾虚治，久病成医，患者对补肾缩泉的方药已如数家珍，但基本无效。鉴于此，我反复诊脉，其脉象确实沉紧有力，尤其尺脉，绝无半分虚弱之象，与气虚脉弱不任重按截然相反，故断为实证，凡补益固摄之剂均南辕北辙。
从津液辨证角度看，气为津之帅，津液失守，一责之于气虚失摄，二责之于气郁迫冿，该案明显属于后者。一旦确立这一大原则，则患者的诸多表现便可释然，如冬重夏轻，昼安夜甚等，冬寒凝涩，入夜气，阴时气闭，阳时气开，气闭于内，则迫津下走，气开于外，则敷布调陈，故该案治法在于开宣气郁。如何宣，宣何处？
该案历时久长，又无太多兼症以供辨证，只能从医理中探寻治法。膀胱者，洲都之官，津液藏焉，气化出焉。无论如何，直接病位在膀胱，在没有更多兼症以供辨证的情况下，以膀胱为中心进行分析，首先考虑的是与膀胱相表里的肾，但此案尺脉不虚，且有二十余年的治肾不效的前车之鉴，故虽膀胱与肾最为密切，但却要首先排除。此案病在水液失调，以水液为纽带，与膀胱藏津液、出气化关系重大的当属上焦肺，肺为水之上源，通调水道。通调水道是双向的，当水道不通，我们可以提壶揭盖以通之，当水道失调，利下无度，亦未尝不可宣肺以调之。
该案六脉皆沉紧而有力，当然也包括本该浮取得见的肺脉，沉为气在里，紧为气机引，明显是气闭于内，故宣肺是主法，麻黄是主药，杏仁辅成宣肃。通调水液，另有一脏不得不顾，即，脾主运化水液，是贮水之源，若脾失健运，水液停聚，即使肺宣如常，水患亦难以根除，故再合苍术、防风、茯苓，燥湿健脾，防风既可升脾阳，又可散肝气，还可通表气，轻举升提之力贯彻表里。
此外，滋肾通关丸，目的当然不在滋肾，而在复下焦气化，使膀胱开合有度。乌药、小茴香顺膀胱之气，是治标之法。后来我在总结该案时，突然想到，虽然此法不见于《伤寒论》，但实源于《伤寒论》。
该案中，我反复强调是气闭于内，迫津下行。若津液渗于膀胱则为尿频，若津液注于大肠则为泄泻，若津液流于冲任则为带下，故治此类病，无不以理气开郁，升清降浊为法。如完带之汤用荆芥，痛泻要方之用防风。
但同时必须要看到，是何处闭郁，陷于何处。若闭于太阳之表，陷于大肠，则以麻桂开之，如葛根汤用于太阳阳明合病之下利；若闭于阳明胃肠，则以葛根为主升提之，如葛根芩连汤等；若有少阳枢机不利，气机闭于表里之间，则又当以柴胡、黄芩枢转之，如大柴胡汤等。三阳病，多实证，正气无虚，很大程度是讲气机闭郁及其兼夹症的论治，值得深究。
【作者介绍】
曹毅，男，1978年生，副主任中医师，硕士，毕业于成都中医药大学，供职于重庆市某区县人民医院中医科，于中医，坚持着，奋斗着，学习着，也迷惑，也苦恼，也欣喜。
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