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导读：黄洁夫：“‘小病进社区，大病进医院’这句话把所有的医生都吸引去了大医院，其实我们社区医院看的慢性病，也是大病。这个口号会造成医生不愿意在社区医院工作，病人也开始不相信社区医生。所以，我们医改的一些口号和政策，都是不接地气的。”
整理：张心远
编辑：孙梦婷 陈小凡
来源：“中国社科院公共政策中心”微信号（ID:publicpolicycass）
两会期间，全国政协常委、教科文卫体委员会副主任、，本文是对黄洁夫谈话的摘编。
对于医改的方向性建议，黄洁夫首先提出在管理层面去行政化的问题。他谈到，与医改相关的政府部门大约20家，管理理念并不一致，可谓“九龙治水”，缺少一个统揽全局的部门，博弈各方都习惯性采用政府行政手段，往往违背卫生经济学规律，经常事倍功半或无疾而终。要修正近年来经实践证实是阻碍医改目标实现的措施，诸如“收支两条线”、“双信封招标、低价药招标”等行政手段。尊重医药市场的内部规律，尊重医疗服务的人文精神，立足于国情，从顶层设计上用中国模式去解决医改这个世界难题。
黄洁夫强调：“如果不去行政化，我们的改革很难有纵深发展。我相信本届政府是有担当的，一定会解决这一问题。”
一、医改怎么改：供方改革
对医改的具体问题，黄洁夫提出政府要对医院进行供给侧结构性改革，应当遵循十八届提出的“市场在资源配置中起决定性作用”的改革原则。
黄洁夫说：
“医改对我国医疗资源总量不足与结构性矛盾的关注还不够，民众‘看病贵、看病难’至今未得到根本缓解。医改仅聚焦于医保层面、医院内部管理上。对在计划经济条件下形成的我国现行的医疗服务体系并未触动，供方的利益格局并未调整。
我国现有的13000多家公立医院应进行结构性改革，公立公办、公办民营、混合制改革应普遍尝试。在确保我国的公立医院体系能保障公共卫生和基本医疗服务提供的同时，应当允许社会资本进入医疗市场，提供民众多元化医疗需求，促进医疗卫生事业的发展。”
而现在的问题是：
“公立医院并不姓‘公’，‘创收逐利’成为医院运行的动力和无序的扩张，民营医院则在营利与非营利间徘徊，定位不清，人才匮乏。”黄洁夫强调：“人们总是抱怨政府医改投入不足，忽视了也应该通过医改培育和发展医疗市场，为社会经济发展做贡献。，而不是‘计划性经济手段干预’。”
“公立医院的改革”
关于公立医院的改革，黄洁夫讲到：
“我国2009年卫生总费用1.7万亿，而2015年已超过4万亿，短短六年增加了两倍，我国的公立医院大都采用‘高投入推动高收入’的运行模式，现在大型医院业务收入每年以10％～20％速度增长，医药增长远远超过GDP发展与国民人均收入的增长速度，政府财政与医保支付的钱有相当比例均花费在虚高的医疗商品价格上，这种公立医院的运行机制是难以持续的。
按世界卫生组织的标准，现在中国1.3万多家公立医院，没有一家是真正的公立医院，因为只有7%是政府投入，93%是要靠自己去赚钱。而且现在的大部分公立医院都是在计划经济时期建设起来的，这种计划经济体系跟我们的市场经济是没联系在一起的，是不适合的。所以，我们想要把公立医院变成真正的‘公立医院’，就要从顶层设计开始，对其进行深入的体系改革，而不是用计划经济的手段，单单把药价降下来，取消药品加成。这是药改，不是医改，更不是供给侧改革。
目前，公立医院试点集中在县级医院，位处医疗服务链的‘下游’，而‘上游’的大医院改革还未积极推进，至今未产生可推广的模式。”
“推动社会办医”
关于社会办医，黄洁夫谈到：
“我国‘行政化＋商业化’畸形的公立医院事业单位体制应该发生改变，要鼓励社会办医和促进民营医院发展。美国用17％的GDP投入医疗卫生，创造了24％的GDP。
但目前我们国家还有很多地方需要资金投入，国家拿不出那么多钱投入到医疗领域，怎么办？我们就靠政府有形之手和市场无形之手。我们这几年的医改，就是要用市场无形之手。
其实社会上有很多资本愿意来办医。我国台湾地区是1995年启动全民健保的，刚开始建立的时候，政府办医院占81%，到去年这个数字完全转过来了，70%以上都是民营医院。台湾是不是民营医院办多了，就不能体现公平和为老百姓服务的精神了？恰恰相反。所以，我们不要觉得民营医院就不是公益性医院。
我们的医改出现基层医疗收支两条线的政策，本意是好的，要保证基层利益，但忘记了一点：市场。实行收支两条线之后，医生的积极性没有了，干或不干，收入都是那么多。新疆的卫生厅厅长曾跟我说，没有搞收支两条线和基本药物制度之前，新疆的牧民都有牧医骑着马送医、送药上门，但政策实施之后，老百姓可就再没享受过那种待遇了。”
“ 关于分级诊疗”
黄洁夫还提到分级诊疗制度方面的问题。他说：
“我国目前医疗市场的生态环境是不健康的，比如说大医院人满为患，基层医院却门可罗雀。2009年推出的新医改方案是保基本、强基层、建机制。基层政府投入了很多钱，县医院和乡镇医院都建设得很漂亮，但却没有一个激励机制让好医生愿意下到基层医院，反而是好医生都被大医院吸上去了。因此，这几年大医院越来越拥挤，不是因为硬件，而是因为软件，因为这一群好医生都被吸上来了。病人看病是看医生不是看医院，所以这才有了‘基础医院没人去，三甲医院人扎堆’的现象。”
其次，对大众耳熟能详的“小病进社区，大病进医院”这一口号，黄洁夫则提出了不同的观点：
“‘小病进社区，大病进医院’这句话本身就是错误的。谁会说自己的病是小病？谁得了病都担心是大病，担心会被误诊，都要去找好医生，要找可靠的医生。‘小病进社区’那就说明我们的基层医生都是小医生，在大医院工作的都是大医生。社区一样有高水平的医生，大医院也一样有水平差的医生，但是这个导向就把所有的医生都吸引去了大医院，其实我们社区医院看的慢性病，也是大病。这个口号会造成医生不愿意在社区医院工作，病人也开始不相信社区医生。所以，我们医改的一些口号和政策，都是不接地气的。
像我这个年纪的，现在有名的医生都在基层工作过。基层工作有基层工作的乐趣，我在矿山工作了8年多，因为机遇才考上了研究生、出国学习。我从来没想过我会走到今天的位置上，但我认为，在每个岗位上都可以得到锻炼，都可以得到生活的幸福指数，不是我们现在官大了就幸福，其实我以前在矿上也很幸福啊。”
黄洁夫对“强基层”的核心做了一个总结：
“我们要保证基层医疗卫生队伍，简单地说，有两件事情要办：一个是要建立公平的、竞争的，特别是竞争的医疗卫生服务环境；二是必须打造一支道德高尚、技术精湛的医务人员队伍。这两点缺一，医改都很难成功。”
二、医改谁来改：医生的主体性
“医改由谁来改”是黄洁夫提出的另一个问题。他认为，政府是医改的主体，医务人员是主力军，要重视“医生”这一医改主力军的地位和作用。
“医务人员应在一个健康的医疗环境中参与医改。一个健康有序、充满活力、公平竞争的医疗服务市场与一支德艺双馨的医务人员队伍，是医改成功的关键。
高端设备、仪器、耗材、药品与过度医疗充斥着医院。医患关系日益紧张，医务人员牢骚委屈、消极无奈，医疗行业内病人至上的职业操守让位于急功近利、贪恋行政权力的价值观。
再加上我国医学教育与卫生人才需求严重脱节，急需的卫生人才从培养到使用，从概念到流程均未完善，高校合并后的重点医学院校由于体制原因已经难以发挥排头兵的作用，令人尊敬的医学事业已面临后继无人的危机。
医疗是知识密集型的服务业，产业结构复杂，上中下游多方交织在一起，服务提供者与接受者信息严重不对称，容易发生诱导性消费。所以，医生的专业道德在市场中起着非常重要的导向作用，行政手段往往是无能为力的。，。”
“医生待遇”
怎样充分发挥医生的作用？黄洁夫强调了激励机制的重要性。他说：
“政府的政策导向不应是限制医生，而应是鼓励医生勤奋工作，薪酬制度应该要体现与自身服务相称的劳动价值和合法收入，要激励医务人员在医疗市场中创新医疗服务模式，为病人提供低廉高质的服务。
政府不要将商品市场管理条规全盘引入充满人文关爱的医疗服务，要改革现行的不利于医学人才培养、流动和提高的机制和政策，将扭曲的医疗生态环境纠正过来，让医务人员能当家做主，有尊严地投身于医改，真正感受到职业的责任与荣誉，为医疗卫生事业发展作出应有的贡献。”
“医疗定价”
谈及医护人员的待遇，就不可避免涉及医疗定价问题。黄洁夫指出：
“以药养医这个提法就有些问题，这是上世纪50年代的政策，当时国家没有财力来支持医院的发展，就把药品利润这部分交给了医院。这在计划经济时代没有问题，但是在市场经济时代就出现了扭曲。医院就是靠这一块为生，说是15%，其实有的医院药品利润甚至能达到50%。取消以药养医之后，要用什么方法来解决呢？
有一个‘811方案’，就是80%靠服务价格调整，10%靠政府投入，10%靠医院自己消化。调整医疗服务价格，根据什么来调整？医疗服务价格一调整，老百姓的意见就会相当大，重庆医院曾经调整过肾脏透析的费用，但执行不到一个星期就破产了。因为这个服务价格不是政府来制定的，而是由市场来决定的。为什么有人愿意花4500元钱在号贩子那买号，那是因为市场有这样的需求。所以，我们必须要通过医改来建立一个评价体系，来判断这些医疗服务到底应该是多少钱。
‘10%靠政府投入’，这放在北京上海是可以的，但放在一些偏远贫穷的地方是没办法实现的。，他说在他们省份的贫困山区，一些县长书记的工资都发不出来，拿什么给医院？另外还有一个‘10%是医院自己消化’，医院怎么消化？靠减少医务人员的待遇吗？这都是要考虑的问题。”
（新闻来源：财新网、健康界）
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