【中华产科急救杂志】之45子痫前期的肾损害

发表于 讨论求助 2023-05-10 14:56:27

子痫前期的肾损害
马玉燕 王琳琳


作者单位:山东大学齐鲁医院妇产科

重庆围产、产科急救在线微信平台共同发布

本文刊于中华产科急救电子杂志,2012,2(3):189-19.

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    子痫前期(preeclampsia)是妊娠期特有的严重并发症,发病率为2%8%[1],是导致孕产妇和围生儿患病及死亡的主要原因之一,据报道子痫前期导致的胎儿或婴儿死亡率为18%[2]。子痫前期的发病机制目前还不是很清楚,研究表明,免疫失衡及血管内皮损伤是子痫前期发病的重要环节[3]


    子痫前期是一种累及全身多系统的、复杂的临床综合征,肾脏是其损伤的主要靶器官之一。其主要临床表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、大量蛋白尿并随着妊娠期的进展而逐渐加重,其中蛋白尿通常在妊娠3032周出现少数患者可在妊娠2024周出现绝大部分患者在分娩后3个月内消失少数到分娩后6个月转为阴性。2001Williams将蛋白尿作为子痫前期诊断的必要条件之一,说明子痫前期肾损害的普遍存在性。


一、子痫前期肾损害的病理生理变化

    子痫前期的基本病理生理变化是全身小血管痉挛,全身各系统各脏器血液灌流减少。肾脏损伤主要是以肾小球血管内皮细胞肿胀和内皮下免疫复合物沉积为特征的肾小球内皮细胞增生[4]。胎盘与肾脏有相同的抗原,滋养细胞抗体与肾脏发生交叉反应,导致免疫复合物沉淀于肾小球毛细血管壁上使肾脏毛细血管受损。肾脏血管痉挛是子痫前期肾损害的另一个关键因素[5],肾血管痉挛导致肾组织缺血、缺氧内皮受损通透性增加。有研究证实,足突细胞损伤在肾小球渗透屏障功能损伤中也起了关键作用[6];另有研究证实肾素-血管紧张素系统基因多态性与子痫前期肾损害的发生有关[7]。血管紧张素Ⅱ可通过收缩肾脏出、入球小动脉引起肾小球囊内压升高,从而降低肾小球滤过指数和肾皮质血流导致肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞增殖、肥大。光镜下肾损害的具体改变表现为肾小球毛细血管内皮细胞弥慢性增生、肿胀细胞核增大,线粒体、内质网肿胀,胞内颗粒和纤维状结构增多,部分内皮细胞出现空泡,内皮细胞下间隙增宽,基底膜内疏松层增宽,而且存在节段性系膜插入。电镜下观察肾损害的超微病理改变,其核心是内皮细胞病,可伴有系膜增生、基底膜增厚、局灶节段性肾小球硬化及膜增生性肾小球肾炎改变。肾脏功能严重损害时,可以引起少尿及肾衰竭,由于肾实质损害,血清肌酐可达到正常妊娠的数倍,如果并发肾皮质坏死,肾功能损伤将无法逆转[8]

二、子痫前期肾损害的临床表现

    子痫前期肾损害主要表现为蛋白尿,病情严重时可合并低蛋白血症。肾小球的通透性增加,血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿,临床上通常以尿蛋白的出现和量的多少作为评估患者肾脏受累情况及判断病情轻重的指标之一。

    严重的子痫前期可合并低蛋白血症,低蛋白血症以血浆白蛋白<30 g/L为标准。低蛋白血症的出现主要归因于全身小血管痉挛,血管紧张素分泌增加,血管内皮细胞受损,通透性增加,大量蛋白及体液渗漏于组织间隙,血浆蛋白大量丢失,尤其血清蛋白,使血浆胶体渗透压下降,导致钠水储留,主要表现为全身水肿和胸腹水。肾小管损害造成大量蛋白尿,并且原尿中蛋白再吸收不良加重蛋白的流失;肝细胞缺血、缺氧,甚至坏死,肝合成蛋白能力下降,加重低蛋白血症的程度;子痫前期患者全身小动脉痉挛,胃肠道对蛋白质的吸收和利用受到影响,饮食中蛋白摄入不足,再加上妊娠期血容量的增加,血浆蛋白含量相对更低。出现低蛋白血症预示着病情的进一步加重并且进一步影响各脏器的功能,如出现视网膜损害、脑白质病变、心包积液以及肝肾功能损害进一步加重,另外低蛋白血症可促使肺水肿形成造成难以纠正的心力衰竭[9], 给疾病的控制、治疗带来困难。

    子痫前期胎盘小血管痉挛,母体向胎儿血液输送的阻力增加,胎儿呈现出慢性缺氧状态,再加上母体大量蛋白质丢失,蛋白质等营养物质供应不足,可导致胎儿宫内生长受限及低出生体重儿。


三、子痫前期肾损害的评估

    1.尿蛋白:是指24 h尿液中蛋白含量≥300 mg或者相隔6 h的两次随机尿液蛋白浓度30 mg/L(定性+)。蛋白尿的多少可以衡量肾功能的损害程度。重度子痫前期患者应当每日检查1次尿蛋白[8]。尿蛋白的检查应选取清洁中段尿,避免阴道分泌物或者羊水污染,并且排除可导致蛋白尿的其他疾病,如泌尿系感染、严重贫血、心率衰竭和难产等。24 h内蛋白尿的量是有明显变化的,留取24 h尿液做定量检查对于评估肾功能损伤非常重要。根据尿蛋白定量和定性结果可以把蛋白尿分为轻度蛋白尿:24 h尿蛋白定量为0.32 g,定性(+);中度蛋白尿:24 h尿蛋白定量为25 g,定性(+ +);重度蛋白尿:24 h尿蛋白定量>5 g,定性(+ + ++ + + +)

     2.肾功能的测定:肾功能损害时,血清肌酐、尿素氮、尿酸均升高,肌酐升高的程度与病情的严重程度成正相关。以上检验指标较为粗略,很容易受到性别、年龄、肌肉含量等的干扰,且不足以早期反映肾脏损害[10]。近期研究表明[11-12],尿微量白蛋白和血清胱抑素C(cystatin C, Cys C )可作为早期肾损害的敏感指标,能早期、更准确地反映出肾小球滤过率变化及受损程度,尤其可以敏感的反映肾功能的轻微受损。

     肌肉磷酸肌酸的代谢产物肌酐,主要从肾小球滤过,不被肾小管重吸收;尿素是体内蛋白质的终末小分子代谢产物,在食物摄入及体内代谢功能稳定的情况下,其血浆浓度主要取决于肾排泄能力;尿酸是嘌呤类的终末代谢产物,主要通过肾脏排出。子痫前期出现肾损害时,肾血流量及肾小球滤过量下降,血清肌酐、尿素以及尿酸的水平均升高,且升高的程度与病情的严重程度呈正相关。

    血清Cys C 是一种非糖基化的碱性蛋白质,首次发现于脑脊液中,在机体所有有核细胞中均可稳定产生,不受性别、年龄、炎症、感染、肿瘤等因素的影响,在体内水平较为稳定[13]。生理状态下,血清Cys C 几乎全部经肾小球滤过,被近曲小管重吸收并降解,而肾小管则不能主动分泌Cys C[14]。因此说血清Cys C 浓度与肾小球率过滤是负相关关系[15],子痫前期导致肾小球的滤过率下降,血清Cys C 浓度升高幅度可敏感反映肾小球滤过功能的受损程度。正常情况下, 由于肾小球滤过膜静电同性排斥作用,尿微量白蛋白绝大部分不能通过肾小球滤过膜,子痫前期患者肾小球血液灌注量减少,肾小球轻微损伤即可导致滤过膜上负电荷减少,静电排斥力下降,造成尿微量白蛋白从尿中漏出增多,因此,尿微量白蛋白可反映早期肾小球损伤[11]

    另外,由于蛋白尿导致的蛋白丢失及肝细胞功能损害使蛋白合成功能受损,患者可出现以白蛋白缺乏为主的低蛋白血症,白/球蛋白比值倒置。


四、子痫前期肾损害的处理

    除子痫前期的常规治疗,包括加强监测母婴状态、休息、镇静、解痉、降压以及适时终止妊娠外,纠正低蛋白血症对于子痫前期的转归非常有益,评估子痫前期肾损害预后的指标包括尿蛋白、血肌酐以及低蛋白血症[16]。在保证母亲安全的基础上,适当延长妊娠周数可以提高胎儿的存活率。

    对于孕周<34周的患者,在孕妇病情允许的情况下,可行纠正低蛋白血症等期待治疗,发病孕周和终止孕龄是影响分娩结局的主要因素[17];若出现严重的低蛋白血症、并发严重的浆膜腔积液、期待治疗威胁母亲生命胎儿难以成活的情况下应予引产以减少母亲并发症出现。胎儿可能存活但存活率低的情况下,也应该在促肺成熟后终止妊娠。孕周>34周的患者,在胎肺成熟的情况下,结合患者的病情程度,权衡利弊,适时终止妊娠。

    1.扩容和利尿:近年来在子痫前期的治疗中,对于扩容、利尿的观念在产科界仍未达成共识,对于白蛋白的应用也存有困惑。

    扩容可扩增子痫前期患者的血容量至正常孕妇水平,增加子宫胎盘灌注,改善妊娠结局,同时血容量扩增后,交感神经兴奋性降低,从而血管的高反应性得到改善,但子痫前期患者毛细血管渗透性增加,细胞外液分布不平衡,血容量扩增之后,细胞外液分布不良的情况加剧,组织水肿加重。因此,扩容治疗虽然可以改善血流动力学的变化,但是在改善母婴结局上证据不足,过度扩容反而会增加肺水肿、脑水肿的风险[18]

    子痫前期患者发生低蛋白血症,并出现胸腹水伴有胸闷、气急等临床症状或伴胎儿生长受限者,建议小剂量(10 g/d)、间断使用血浆白蛋白[19],白蛋白价格较贵,必要时可使用血浆。输注白蛋白或血浆可以有效增加血容量和维持胶体渗透压,改善子痫前期患者的症状并可以促进胎儿生长。为避免加重心血管负担,在输注白蛋白或血浆基础上应该进行利尿,药物以呋塞米为主,与此同时注意水电解质平衡。对轻度心功能不全并发严重低蛋白血症时,可先给呋塞米静脉滴注,然后缓慢静脉滴注白蛋白、新鲜或冻干血浆。输注白蛋白或血浆的禁忌证,包括对白蛋白过敏、正常血容量及高血容量的心力衰竭者等。应注意输注白蛋白或血浆只适合短期治疗,不建议长时间使用。

    2.肾功损害的处理:子痫前期患者若出现急性肾功能突然减退,如在48 h内表现为血肌酐绝对值增加≥26.5 μmol/L,或者增加≥50% (达到基线值的1.5),或者尿量<0.5 ml/(kg·h)持续超过6 h时,应尽快终止妊娠,并严格计算24 h出入水量,采用“量出为入”的原则,并注意有无血容量不足因素,以免过分限制补液量,加重缺血性肾损害,纠正代谢性酸中毒 ,应用利尿剂首选呋塞米,可扩张血管降低肾小血管阻力,增加肾血流量和肾小球滤过率,并减轻肾小管和间质水肿。无效时改用透析治疗。


五、子痫前期肾损害的预防

    预防子痫前期肾损害的关键在于预防子痫前期,首先要健全孕期保健制度,定期产前检查,尽早发现高危因素,并针对高危因素采取适当的预防措施。高危因素主要包括低龄或高龄初产妇、肥胖、营养不良、精神过度紧张、有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史者以及有家族高血压病史者等。其次,充分休息、合理饮食,适当补充钙剂。

    总之,子痫前期并发肾损害时,易发生肺水肿、脑水肿、心力衰竭、胎盘早剥、弥散性血管内凝血等,导致剖宫产率高,孕产妇死亡率高。如肾功能轻度受损,及时终止妊娠后,肾功能可逐渐恢复正常,预后较好;若肾功能严重损伤,发生急性肾功能衰竭,且并发多器官功能衰竭时,易导致孕产妇死亡。此外,因胎盘供血、供氧不足,胎盘功能减退,导致围生儿的预后差。因此积极处理子痫前期患者的肾功能损害,以减少严重并发症发生,改善母婴结局。


 参考文献(略)



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