【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之130 美国妇产科医师学会《前次剖宫产后阴道分娩指南》2015版要点解读

作者：何承晋，漆洪波

单位：重庆医科大学附属第一医院

全球范围内对于合理的剖宫产率仍处于探讨阶段。2012—2013年英国总体的剖宫产率为25.5%［1］，其中急诊行剖宫产（14.8%）所占比例较择期行剖宫产（10.7%）高。对有剖宫产史产妇的分娩方式的产前咨询及产科管理显得尤为重要。

与阴道分娩相比，剖宫产增加医疗费用、分娩并发症的发生率和死亡率。英国国家卫生与保健研究所（NICE），英国皇家妇产科医师学会（RCOG），美国妇产科医师学会（ACOG）及美国国立卫生研究院（NIH）达成一个共识，即计划性前次剖宫产后阴道分娩（VBAC）对于大多数有单次子宫下段剖宫产史的产妇来说是一个安全的选择。RCOG的这一指南旨在为有剖宫产史的产妇提供不同分娩方式［计划性VBAC和择期再次剖宫产（ERCS）］的选择，及相关产前和产时诊疗提供基于循证医学的推荐。

1  前次剖宫产产妇的产前保健

　　指南提出，对于有剖宫产史产妇的分娩方式选择中，推荐产科医生考虑以下情况：产妇是否存在实行VBAC的禁忌证，产妇不能确定分娩方式，产妇特别要求实行ERCS，产妇需要催产（例如妊娠超过41周），或产妇出现特殊的妊娠期并发症。

　　解读：指南建议应在18～21周行超声检查确定胎盘位置，如确认存在低位胎盘，应在32～34周时再安排一次超声检查。指南推荐在32～34周前完成对患者VBAC和ERCS的风险与益处的告知并记录，回顾产妇过去的剖宫产记录，了解产妇对计划性VBAC或ERCS的意愿，确定计划性VBAC的可行性。尽量在36周前为有如下情况的产妇确定分娩方式：要求行ERCS、仍未确定分娩方式、有复杂并发症［如多胎妊娠、巨大儿（出生体重≥4000 g）、小于胎龄儿和（或）胎儿生长受限、子痫前期］。指南建议妊娠39周后择期行ERCS，如果由于产科或其他原因需要在39周前行ERCS，产前预防性使用糖皮质激素能减少新生儿呼吸系统疾病的风险，但需与产妇讨论此疗法长期安全性的问题。对于妊娠至41周计划行VBAC但仍未发动自然分娩的产妇，应与其讨论对于不同选择的风险及收益，其中选择包括剥膜（membrane sweep）、前列腺素、人工、Foley导管、ERCS或期待治疗。

2  哪些产妇最适合实行计划性VBAC

　　指南指出，计划性VBAC对于大部分单胎头先露、孕周≥37周、有单次子宫下段剖宫产手术史的产妇来说是适合的。

　　解读：虽然计划性VBAC对于大多数有单次子宫下段剖宫产史的产妇而言是一种安全和合适的分娩方式，指南仍建议产科医生对产妇以往的剖宫产手术记录及目前的妊娠情况进行评价，以确定有无VBAC的禁忌证。

3   VBAC的禁忌证

　　指南指出，计划性VBAC应禁用于有子宫破裂史、古典剖宫产术瘢痕和有其他阴道分娩绝对禁忌证的产妇（如前置胎盘）。对于有复杂子宫瘢痕的产妇，应谨慎决定。

　　解读：有数据表明有子宫破裂史的妇女有更高的（5%或更高）在分娩过程中再次发生子宫破裂的风险。对于既往子宫切口为倒T或J切口、低位竖直切口或子宫切口严重裂伤的产妇，目前还没有足够的证据支持其实行VBAC的安全性，因此，应谨慎决定。古典剖宫产术史是VBAC的禁忌证，发生子宫破裂的风险颇高［2-3］。。

4    2次及以上剖宫产史的产妇能否实行计划性VBAC

　　对于进行过≥2次子宫下段剖宫产术的产妇，产科医生需考虑的问题包括子宫破裂的风险，成功实现VBAC的个体可能性（例如，有无阴道分娩史）。分娩应在能立即实施剖宫产的医院进行。对于仍有妊娠需求的妇女，应告知选择ERCS可能使她们未来妊娠时需要再次行ERCS的风险（尤其是前置胎盘、胎盘植入、子宫切除）变大［2，4］。

　　解读：儿童健康与人类发育研究所（NICHD）的研究显示，两次及以上剖宫产史与一次剖宫产史相比，实行VBAC发生子宫破裂的概率无明显差异，总体而言，两次剖宫产史（VBAC成功率为62%～75%）和单次剖宫产史的VBAC成功率相似。然而，对于无阴道分娩史的产妇，需谨慎做决定。一项系统回顾研究表明，有两次剖宫产史的产妇实行VBAC的成功率约为71.1%，子宫破裂的发生率为1.36%［5］。与单次剖宫产史相比，有两次剖宫产史的产妇实施VBAC时子宫切除的发生率（56/万vs.19/万）和输血的发生率（1.99%vs. 1.21%）有所升高。

5  哪些因素导致VBAC的产妇发生子宫破裂的风险增加

　　指南指出，可能会增加子宫破裂风险的因素包括分娩间隔时间过短（距离上一次分娩的时间间隔少于12个月）、过期妊娠、产妇年龄≥40岁、肥胖、低Bishop评分、巨大儿及超声显示子宫下段肌层厚度变薄。对于子宫破裂高风险的产妇，应进行VBAC个体化评估

　　解读：一项纳入了3176例分娩间隔过短并正在进行VBAC产妇的回顾性研究发现，分娩间隔时间过短（少于12个月）不是主要并发症如子宫破裂和产妇死亡的危险因素，但是为早产的危险因素。指南指出，目前这些危险因素还不能作为VBAC的禁忌证。然而在做分娩方式的决策时仍需考虑这些危险因素，尤其是考虑进行催产时。

6  妊娠39周实行计划性VBAC或ERCS的风险与收益

　　有关在妊娠39周实施计划性VBAC或ERCS的风险与收益，指南列出了一个表格来说明（见表1）。

　　解读：指南指出，在选择分娩方式的时候，VBAC成功或失败的概率是一个需重点考虑的因素。一项NICHD的研究表明，VBAC发生子宫破裂的风险较ERCS高（0.7% vs. 0）［9］，最具风险的不良结局是紧急剖宫产，与VBAC有关的围产儿死亡的风险非常低，与初产妇的风险相似。ERCS与前置胎盘和（或）胎盘植入，以及今后任何外科手术合并盆腔粘连风险的轻微增高有关。

7  VBAC成功率

　　指南指出，计划性VBAC的成功率为72%～75%。

　　解读：一项Meta分析（103 188例VBAC）显示，VBAC分娩成功率为74%（95% CI 72%～75%）［10］，NICHD研究报道的VBAC分娩成功率为73%。澳大利亚的一项队列研究报道VBAC的成功率为43%。各地研究报道的VBAC成功率常常不同，考虑到人口差异、催产或非催产VBAC方式、医疗水平不同的问题，应告知产妇能反映当地水平的VBAC成功率。

8  决定VBAC成功率的因素

　　指南指出，阴道分娩史，尤其是VBAC史是成功进行VBAC的单一最佳预测指标，与计划性VBAC 85%～90%的成功率相关［11］。阴道分娩史也与子宫破裂风险的降低相关。催产、无阴道分娩史、体重指数（BMI）大于30、因难产行剖宫产史与VBAC失败率增高有关，如果这些因素都存在的情况下，VBAC的成功率为40%。重要的是VBAC失败概率高的产妇发生子宫破裂的概率也高。

　　解读：除以上所提，产妇身材较高、年龄小于40岁，BMI小于30，孕周小于40周、胎儿出生体重低于4000 g、分娩为自然发动、枕先露、胎头衔接好、入院Bishop评分高也与VBAC成功率增高有关［11-12］。初产时经历了紧急剖宫产的产妇，尤其是那些催产失败者，VBAC成功率较低。与VBAC失败相关的危险因素有枕后位、第二产程延长、产妇年龄＞30岁、大于胎龄儿等。

9  计划性VBAC的分娩安排

　　指南推荐计划性VBAC应在具有持续产时监护能力，能立即进行剖宫产，以及能进行新生儿复苏的产科进行，并建议行VBAC的产妇均应接受：一对一的看护，定时监测母体症状和体征，持续的胎心监护，定时（间隔不少于4 h）评估宫颈长度。

　　指南指出，存在以下列出的任何征象则提示有子宫破裂的可能：异常胎心监护（CTG）；产程进展消失；急性发作性瘢痕压痛；产妇心动过速、低血压、晕厥或休克；血尿；严重的腹痛，特别是在宫缩间歇持续存在者；阴道异常流血；腹部轮廓改变；原位置不能监测胎心；正常宫缩消失。

　　指南指出，计划性VBAC不是硬膜外麻醉的禁忌证。

　　解读：一项Meta分析表明，硬膜外镇痛增加第二产程延长和器械助产的风险［13］。还有一项NICHD的研究表明，行硬膜外镇痛的产妇计划性VBAC的成功率增高［11］。但另一项病例对照研究表明，频繁的硬膜外给药是VBAC过程中发生子宫破裂的独立危险因素［14］。

　　异常CTG在子宫破裂中最常出现，占66%～67%。大多数子宫破裂（90%以上）发生在分娩时（宫颈扩张4～5 cm时为发生的峰值），约有18%发生在第二产程，8%在阴道分娩后才诊断［15］。非瘢痕子宫发生子宫破裂极罕见。计划性VBAC发生子宫破裂的风险为0.2%～0.5%，ERCS为0.02% ［6，11］。早期识别子宫瘢痕裂开或破裂，迅速开腹手术和新生儿复苏对于减少相关的发病率和死亡率非常重要。一项观察性研究表明，防止新生儿缺氧发生的上限时间是疑似子宫破裂到分娩的时间在18 min［16］。需要注意的是，约48%的瘢痕裂开可无症状，子宫破裂的典型三联征（疼痛、阴道流血、胎心率异常）出现率小于10%。

10  对有剖宫产史产妇进行催产的问题

　　指南指出，与自发性VBAC相比，VBAC分娩中进行催产（尤其是宫颈口扩张不佳和使用前列腺素的产妇）发生子宫破裂的风险增高2～3倍，转为剖宫产的风险增高了约1.5倍。与使用前列腺素催产相比，使用机械方法（人工或Foley导尿管）催产发生瘢痕破裂的风险较低。建议产科医生应与孕妇商讨以下问题：是否催产、催产的方法、是否使用缩宫素、阴道检查的时间间隔和停止进行VBAC的时机。

        解读：一项病例对照研究表明，VBAC过程中使用高剂量的催产素（超过20 mU/min）导致子宫破裂的风险增加超过4倍［17］。有数据显示，无阴道分娩史和使用过前列腺素催产后行剖宫产的产妇发生子宫破裂的风险增加，并与因子宫破裂相关的围产期死亡率的增高有关。NICHD的研究中，与非前列腺素催产（人工或Foley导尿管）相比，前列腺素催产（该研究催产组纳入了使用前列腺素E1、E2及联合应用的催产方式）发生子宫破裂风险更高（0.87% vs. 0.29%），与子宫破裂相关的围产儿死亡率也更高（0.11% vs. 0.045%）［11］。

　　但是，目前有两项回顾性研究表明［18］，对行VBAC的产妇应用低剂量前列腺素E2进行催产较为安全，并且，应用低剂量前列腺素E2进行催产与自然发动的VBAC相比，没有使子宫破裂的发生率及产妇、围产儿死亡率明显升高。然而，目前尚无足够的随机对照试验证据确定对有剖宫产史的产妇进行催产，风险最小的方法。因此，仍应谨慎考虑对前列腺素的使用或考虑使用Foley导管。

11  ERCS围手术期的护理

　　指南推荐应在妊娠39周后实施ERCS，ERCS的产妇术前应使用抗生素，对准备在妊娠38～39周行ERCS的产妇建议推迟1周进行手术，这样能减少新生儿患呼吸系统疾病的风险（6% vs. 1%）［19］，但推迟手术也可能导致死胎的发生率增加0.05%［7］。如果要在39周前行ERCS，应考虑给产妇应用糖皮质激素［19］。RCOG指南指出，所有进行ERCS的产妇均需预防血栓的形成。对前置胎盘的早期诊断，多学科讨论和知情同意在前置胎盘合并剖宫产史的产妇管理中十分重要。

　　解读：一项随机对照试验表明［20］，对37周后行择期剖宫产的孕妇给予预防性倍他米松能使新生儿呼吸系统疾病的发生率降低50%，这种效果在妊娠39周的情况下也同样明显（该研究纳入了988例产妇，其中503例被随机分配到干预组，干预措施如下：分娩前48 h内肌注12 mg倍他米松2次）。但是，另一些基于该随机对照试验的随访研究表明，产前接受糖皮质激素治疗对胎儿有潜在的长期不利影响，研究发现，与对照组相比，使用了糖皮质激素的儿童在学校中，更容易被归为能力（主要指学业）较低组中（17.7%vs.8.5%）［8，21-22］。因此，在使用糖皮质激素前，应告知产妇利弊。

　　使用抗生素能降低产妇发生感染的风险，比术后预防性应用抗生素效果更好，且已证明对胎儿无不良影响。所选择的抗生素应能防止子宫内膜炎、泌尿道和伤口感染如头孢呋辛钠与甲硝唑。NICE指南不推荐含克拉维酸钾的抗生素作为皮肤切开前或剖宫产断脐前的预防用药，胎儿暴露于克拉维酸钾将增加坏死性小肠结肠炎的风险。

12  特殊产妇的处理

　　指南指出，过期妊娠、双胎妊娠、巨大儿、死胎、产妇年龄≥40岁的产妇实行计划性VBAC的安全性及疗效仍不确定，应谨慎考虑实行VBAC。

　　对于妊娠41周的孕妇，NICE指南推荐在满41周进行催产，可以减少围产儿死亡率，而不增加剖宫产率［23］。但目前尚无足够数据说明这一做法对于有剖宫产史的产妇是否同样有效。

　　指南提到VBAC中，新生儿出生体重≥4000 g与子宫破裂、VBAC失败、肩难产、Ⅲ度和Ⅳ度会阴裂伤风险的增高有关。对于无阴道分娩史的产妇行VBAC时，当新生儿出生体重≥4000 g时，VBAC的成功率低于50%并且子宫破裂发生率为3.6%。

　　产妇年龄≥40岁是死产［24］和VBAC失败［11，25］的独立危险因素，对年龄≥40岁的产妇，应考虑在39～40周进行分娩以减少不良围产儿预后的风险（尤其是死胎）［25］。

　　NICHD研究显示，足月及未足月行计划性VBAC的成功率相似（72.8% vs. 73.3%）。与足月VBAC相比，未足月VBAC发生子宫破裂及撕裂的风险显著降低。未足月行VBAC和ERCS的围产期预后相似。

　　解读：有剖宫产史的产妇中，与自然分娩史的产妇相比，催产增加了紧急剖宫产（1.5倍）和子宫破裂（2～3倍）的风险。如果计划行VBAC的产妇在妊娠41周仍没有自然启动宫缩，应评估VBAC成功的可能性，让产妇知道选择催产将使母亲和胎儿的风险增加，让产妇了解自发性VBAC，诱发性（人工或前列腺素）VBAC和ERCS的利弊。

　　对于考虑行VBAC并发生早产的产妇，产科医生可以告知她们，未足月行计划性VBAC与足月行VBAC的成功率相似，但前者发生子宫破裂的风险更小。

　　关于双胎妊娠，NICHD的研究和3项美国的回顾性研究均报道双胎妊娠的VBAC成功率与单胎妊娠相似（45%～84%）［26］。

　　有研究表明，过去因难产行剖宫产的妇女中，行VBAC时如果新生儿出生体重大，将使VBAC的成功率下降。

　　鉴于剖宫产史和母亲高龄时死胎风险有潜在增加的可能，对于≥40岁，计划行VBAC的产妇应谨慎选择分娩时机。但目前尚无足够的证据来建议对于这类产妇的最佳分娩时机。