第15届全国角膜暨眼表疾病学术大会暨第8届全国角膜屈光手术大会的难治性病例讨论专题上,谢汉平为大家带来“单纯疱疹病毒性角膜溃疡穿孔患者PKP术后免疫排斥及溃疡复发一例”的精彩病例报告。温故知新,今天我们来回顾难治性病例的诊疗经验。
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方x,男,41岁。
主诉:因“左眼穿透性角膜移植术后4年余,左眼视物模糊、畏光、流泪2月余”于2014-03-14入我院眼科。
现病史:2009年12月因“左眼单疱病毒性角膜溃疡穿孔”在重庆某医院行“左眼结膜瓣遮盖术”。2010年1月因“左眼HSK溃疡穿孔”在重庆某医院行“左眼穿透性角膜移植术”,术后随访,最好左眼视力0.15。
2013年12月底患者感冒后出现左眼视物模糊、畏光、流泪,伴有眼红,2次在万州某医院住院,诊断“左眼角膜移植术后免疫排斥反应”,予以抗排斥等治疗,左眼无明显好转。到我院就诊。
既往史:1986年因“右眼角膜斑翳”在重庆市万州区某医院行手术治疗(具体手术方式不像),术后患有右眼球逐渐萎缩。
右眼检查:无光感
右眼球萎缩(自诉1986年因“右眼角膜斑翳”,在重庆万州区某医院手术治疗(具体不详)
左眼情况:
①视力:数指/眼前,光定位准;
②结膜:混合充血++;
③角膜:鼻侧角膜植片和植床可见约7*3mm地图样溃疡,深至2/3基质层,无脓性浸润,角膜移植片混浊水肿++,后弹力层皱褶,PK(+);
④前房:轴深4CT;
⑤虹膜:纹理欠清,7:00位可见虹膜小孔;
⑥瞳孔:直径约3mm,形状欠圆,部分后粘连晶体、玻璃体及视网膜窥不进,眼压Tn(指测)。
入院检查:
血液常规、肝功、肾功及胸片、心电图均未见明显异常。
B超:
左眼B超示:左眼玻璃体混浊
2、左眼复发性单疱病毒性角膜溃疡
3、左眼PKP术后免疫排斥反应植片浑浊
1、药物治疗?
2、羊膜移植治疗?
3、结膜瓣遮盖治疗?
4、LKP治疗?
考虑到左眼角膜鼻侧地图状溃疡有穿孔危险,先行左眼结膜瓣遮盖手术促进溃疡愈合。
结膜瓣遮盖术后治疗:
1、更昔洛韦滴眼液 点左眼4/日 三个星期
2、更昔洛韦凝胶 点左眼1/日 三个星期
3、干扰素滴眼液 点左眼3/日 三个星期
4、硫酸阿托品眼膏 点左眼3/日 三个星期
结膜瓣遮盖术后8个月二次入院 行左眼结膜瓣去除+PKP 2015.1.22
入院诊断:
1、右眼球萎缩
2、左眼复发性单疱病毒性角膜溃疡,结膜瓣遮盖术后
3、左眼PKP术后植片混浊
二次手术的术前及术中照相:植床、植片
左眼术后一星期:
1、妥布霉素地塞米松滴眼液 4次/日
妥布霉素地塞米松眼膏 1次/日
上述局部激素用2个月
2、0.5%氯替泼诺滴眼液 3次/日 到术后半年
3、0.1%氟米龙滴眼液 2次/日 到术后9个月
4、0.02%氟米龙滴眼液 2次/日 到术后1年
5、他克莫司滴眼液 2次/日 持续1年
6、口服醋酸泼尼松龙片 40mg 1次/日,每星期减量5mg 到15mg时维持到术后半年
术后预防单疱病毒复发的治疗
1、局部更昔洛韦眼用凝胶、眼液8个星期
2、口服盐酸伐昔洛韦片 0.6,2次/日,持续1年 每3个月复查1次肝功、肾功
其他
1、人工泪液
2、小牛血
结果
1、术后一年角膜植片透明;
2、角膜内皮细胞计数;
3、眼底检查;
4、术后1年拆除了角膜缝线。
2016年3月 左眼视力0.2 左眼验光-3D:
眼压:12-17mmHg之间
术前:
术中:
术前术后对比:
独眼患者
1、诊断和手术方式的选择是否恰当?(不足之处)
2、手术后预防免疫排斥反应(局部、全身)措施合理吗?
3、手术后预防单疱病毒复发的措施正确吗?
4、下一步的治疗?用药?
5、其他意见和建议?
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