分娩潜伏期问题

摘要：分娩潜伏期是产程的重要组成部分，新产程对分娩潜伏期定义做了重大的改变。分娩潜伏期时限扩展目的是尽量减少产程中的干预，降低产时剖宫产率。入院时机与产时剖宫产率有重要相关性，选择入院时机非常重要。

关键词：分娩；分娩潜伏期；新产程；入院时机

WHO公布的2007—2008年亚洲9个国家分娩方式的抽样调查报告指出，中国已经成为全世界剖宫产率最高的国家之一。剖宫产的大范围运用，并未降低围产儿死亡率，与自然分娩相比，孕产妇发生不良妊娠结局的风险反而更高。不仅剖宫产指征的有无对孕产妇结局有影响，临产与否更大地影响了孕产妇的妊娠结局，产时剖宫产是术后并发症的独立预后因素之一。中华医学会妇产科学分会产科学组专家发布了“新产程标准及处理的专家共识（2014）”，明确提出在产程中尽量减少干预，在母儿安全的前提下，密切观察产程进展，为自然分娩预留更为充足的时间、机会，促进阴道分娩，降低剖宫产率。分娩潜伏期是产程的开始，专家共识里提到的减少产程干预也重点针对分娩潜伏期。因此，认识和管理分娩潜伏期对降低产时剖宫产率有重要意义。

1 临产的判断

正常分娩分为3个阶段。第一产程：规律宫缩开始至宫口开全（10 cm）；第二产程：宫口开全至胎儿娩出；第三产程：胎儿娩出后至胎盘娩出。第一产程被人为分为分娩潜伏期和活跃期，分娩潜伏期以宫口缓慢扩张为特征，而活跃期以宫口快速扩张为特征。判断产程是否正常，首先需要确定是否临产。临产定义为规律且逐渐增强的子宫收缩，一般持续约30 s，间歇5～6 min，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降，用强镇静药物不能抑制宫缩。然而，临床上确定分娩开始的时间比较困难，多数是通过孕妇回忆和主诉决定产程开始的时间，并不精确，而且容易与假临产混淆。因此，医务人员需对孕妇进行认真、仔细、连续地观察。在《威廉姆斯产科学》（第24版）中对临产的诊断也提到，一些妇女在产程开始即出现有力的子宫收缩，另一些孕妇产程启动时间是从阴道血性分泌物释放来判断。所以，临床上对产程开始时间的判断较主观，缺乏对其精确的定义，导致分娩潜伏期的时限也很难定义，提示我们在确定产程尤其是遇到产程异常时对临产的判断要谨慎，避免过度干预。

2 分娩潜伏期定义的改变及意义

多年来我国采用的分娩潜伏期定义是临产出现规律宫缩至宫口扩张3 cm，一般8～16 h，超过16 h为分娩潜伏期延长。1994年WHO推荐的第1版产程图（the composite partograph）也将分娩潜伏期定义为临产开始至宫口扩张3 cm，平均时限为8 h。2000年第2版产程图（the modified parto⁃graph）不再描记分娩潜伏期，直接将活跃期起始定在了宫口扩张4 cm。这样修改是由于在临床中很难观察到分娩潜伏期与活跃期的过渡，产生了更多的产程干预，因此，产程图中并未纳入分娩潜伏期。研究也发现应用第1版产程图者，产科干预更多，更易采用剖宫产结束分娩，暗示分娩潜伏期过多干预与产时剖宫产增加有关。

随着近年来产程研究的日趋活跃，对产程图的质疑也逐渐明显，经历50余年的变化，当今的分娩人群特点和干预措施与Friedman时代有很大不同。很多学者因此提出，既往的分娩曲线与产程图已经不再适用，应该重新评估。Zhang等的研究发现单胎头位、正常自然分娩的产程与以往我们常用的Friedman产程图相比有新的特征，新产程提出分娩潜伏期、活跃期定义的改变以及分娩潜伏期进入活跃期的模式是宫颈扩张曲线呈逐渐上升，平滑缓慢。50%以上的产妇宫口扩张至5～6 cm前，扩张速度并未达到1.2 cm/h；临床上关注的是确定分娩过程中宫口快速扩张的拐点（即活跃期的起点），但确定这一拐点非常困难。并且，Zhang等的研究中还发现，有一部分孕妇在宫口扩张3～6 cm之间时，最小扩张速度比Friedman产程标准描述的（至少1.2 cm/h）慢得多，从4 cm扩张至5 cm需要6 h以上，从5 cm扩张至6 cm需要3 h以上；超过6 cm后，无论初产妇还是经产妇，宫口扩张速度才会加速起来。Peisner等的研究也显示，如果以宫口扩张4 cm为活跃期起点，50%的产妇都没有进入活跃期；以3 cm为活跃期起点，75%产妇都没有进入活跃期；只有宫口扩张至6 cm，产妇才全部进入了活跃期。因此，按既往采用的Friedman产程图将分娩潜伏期至活跃期的拐点定义为宫口扩张3～4 cm，必将一部分正常产程划为异常产程，造成过度干预。故国外及中华医学会妇产科学分会产科学组专家达成共识，将活跃期定义为宫口扩张≥6 cm更适合。

中华医学会妇产科学分会产科学组于2014年7月在《中华妇产科杂志》发表了《新产程标准及处理的专家共识（2014）》，明确定义将宫口扩张6 cm作为活跃期的起点标志；初产妇>20 h、经产妇>14 h定义为分娩潜伏期延长。也明确指出在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。最近美国国家儿童健康和人类发育研究所（NICHD）、美胎医学会（SMFM）和美国妇产科医师学会（ACOG）均一致推荐6 cm作为宫口扩张活跃期的起点，联合推荐使用新的产程标准来管理产程。新产程曲线是对既往产程图中宫口扩张和胎头下降模式的挑战。新产程图是否完全适合临床实际呢？很多临床产科医师对此持保留态度。按照新产程标准，宫口还未扩张至6 cm，不能认为孕妇已进入活跃期。临产起点的确定具有明显的主观性，且一般分娩潜伏期延长与原发性宫缩乏力、宫颈成熟度等相关，因此，分娩潜伏期延长难以客观评价，也给临床处理带来困惑。但是最新研究也发现在宫口开大6 cm前产程停滞或进展缓慢，发生母儿合并症极少，宫口开大6 cm之前产程停滞4 h不再纳入剖宫产指征是可行的。美国妇产科医师学会/母胎医学会提出第一产停滞更适用于产程后期，支持临床医师尽量减少分娩潜伏期对产程的干预，充分鼓励孕妇试产，降低产时剖宫产率。因此，对于分娩潜伏期延长，在母儿安全的情况下，我们重点需要关注的是分娩潜伏期延长的原因，并针对原因进行处理。

3 入院时机选择及分娩潜伏期处理

孕妇入院时机是剖宫产的一个重要预测因素。Janssen等对一项不列颠哥伦比亚省西南7家医院1247名健康初产妇随机对照研究，进行二次数据分析。所有纳入孕妇均单胎妊娠、自然临产。分析发现，入院时已临产的孕妇与未临产孕妇相比，前者剖宫产率更低；后者需要更多产科干预措施包括连续电子胎心监测、使用麻醉和硬膜外镇痛等，同时，产程延长及羊水胎粪污染风险升高。2012年8月华盛顿州通过了一项法案，其中一条为：“足月自然临产且无母胎不良表现的孕妇应该在宫口扩张4 cm以后入院。”对于那些未入院的孕妇，由临床医生评估是否有母胎不良表现，并决定再次评估的时间。华盛顿大学公共卫生学院对2012—2014 年间在华盛顿州14 家医院分娩的11368名孕妇进行研究，结果显示，不管是初产妇还是经产妇，宫口扩张4 cm之后入院者硬膜外麻醉镇痛、缩宫素催产及剖宫产率更低；初产妇宫口扩张4 cm之前入院者，新生儿入住NICU的风险增加。在这两年间，初产妇宫口开大4 cm之后入院的比例增加了14.6%，经产妇也增加了10.1%，所有研究对象总的剖宫产率从10.5%降至7.9%（P＜0.01）。该研究认为，宫口扩张4 cm之前入院是增加医疗干预和剖宫产率的危险因素。

我国的研究也表明，入院待产时间过早增加了剖宫产率，临产后非医学指征剖宫产是导致剖宫产率增加的原因之一。基于现有研究，分娩潜伏期孕妇到医院就诊可以建议回家观察，因为，过早入院可能是一个不良分娩模式的预测因素。然而，也有一些孕妇在活跃期前要求入院，因为她们认为产程需要医护人员的监测和保障，保证她们自己的健康以及胎儿的安全。国外孕妇表示，可以接受临产后在家中进行医疗支持的产科护理，这样活跃期开始时入院，也可减少产程中麻醉的使用。虽然研究结果显示，活跃期入院可以降低产科干预，降低产时剖宫产率，但孕妇常不愿意等待至临产后才入院，有研究发现，尽管部分孕妇分娩潜伏期能保持在家待产，但她们并不相信自己能处理临产。同时，对于孕妇分娩潜伏期在家待产到入院这段时间的研究仍缺乏。但是，大数据及现有研究结果支持足月自然临产且无母胎不良表现的孕妇在宫口扩张4 cm以后入院，明显降低其他干预的使用，且剖宫产率更低。因过早入院，孕妇紧张、痛苦，宫缩常变得不再规律和协调，不得不给予产程干预如人工或应用缩宫素促进产程。现已开展很多方法帮助孕妇处理分娩潜伏期在家待产的问题，包括家访，教孕妇如何认识临产，以及有目的处理孕妇的不舒服体验。这些方法在随机对照试验中已得到评估，并不影响产程结局。但现有的研究对象均是低风险的孕妇，对于高危妊娠是否仍然坚持活跃期才入院需要谨慎思考并进一步研究才能得出结论，要充分评估孕妇推迟入院与更密切监护和更积极处理之间的获益与风险。对于分娩潜伏期延长的孕妇，虽不作为剖宫产的指征，但应在监测母儿安全的情况下，针对原因进行处理，如果孕妇休息差、疲惫，可给予强有力的镇静剂如杜非合剂（杜冷丁配伍非那根）、地西泮等；宫缩乏力者在充分休息后可采取人工或缩宫素等方式促进产程；注意孕妇代谢平衡，如果饮食差，可适当静脉补充液体与能量；对精神紧张、焦虑的孕妇，给予心理辅导等。当然，也要注意当所有措施都采取后，产程仍然无进展，需寻找有无头盆不称、胎先露异常、宫颈病变等导致难产的因素，必要时给予相应处理。

对于新产程今后的应用以及关于分娩潜伏期延长的处理及评价还需要开展更多的临床研究及中国大样本的数据，相信在更多的研究数据发表后，对新产程图会有进一步的评价，至今我们仍然赞同基于大数据下的新产程图，其目的就是在保证母儿安全的情况下，减少人为干预，降低剖宫产率。

参考文献 略